SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

dr. Rose Damayanti

NIP/NRPTT

198003012010012011

Tempat/Tanggal lahir

Belitung, 01 Maret 1980

Status kepegawaian

Pegawai Negeri Sipil

Perguruan tinggi

Universitas Malahayati Bandar Lampung

Tanggal lulus

25 Agustus 2007

Nomor Ijazah

2115.99310288.0182.2007

Kompetensi

Dokter Umum

Alamat rumah

Jl. Kemang Manis ujung No. 492 Rt.08 Rw.03

Kecamatan Ilir Barat II Kota Palembang

Tempat kerja

Puskesmas Talang Pangeran Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan Etika Profesi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,

Palembang, 08 Mei 2014,

Ketua IDI Cabang Ogan Ilir,

Yang membuat pernyataan

Dr. Hj. Siska Susanti, M.Kes

dr. Rose Damayanti

NPA.IDI. 0613.50047

NPA.IDI. 0614.96619

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP/NRPTT

Tempat/Tanggal lahir

Status kepegawaian

Perguruan tinggi

Tanggal lulus

Nomor Ijazah

Kompetensi

Alamat rumah

Tempat kerja

Dokter Umum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan Etika Profesi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui,

Palembang,

Ketua IDI Cabang Ogan Ilir,

Yang membuat pernyataan

Dr. Hj. Siska Susanti, M.Kes

____________________

NPA.IDI. 0613.50047

2016,