BAB II

LAPORAN KASUS
2.2 Identitas Pasien
Nama

: M. Mirza

Tanggal Lahir

: 31 Maret 2016

Umur

: 2 bulan 16 hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Nagan Raya

No. CM

: 1-08-56-39

Tanggal Masuk

: 28 Mei 2016

Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2016

2.3 Anamnesis
Keluhan utama

: kejang

Keluhan tambahan

: kepala membesar sejak lahir dan muntah

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSUDZA rujukan dari RS Sigli
dengan diagnosa hidrosefalus. Pasien datang dengan keluhan kepala yang besar dan
terdapat tonjolan pada kepala. Keluhan kepala membesar sudah dirasakan sejak pasien
lahir. Dua hari setelah lahir pasien dilakukan pemasangan VP Shunt. Berdasarkan
keluarga pasien, terdapat pembengkakan pada tempat pemasangan VP shunt dan
tanpak kemerahan. Pembengkakan dan kemerahan dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluhkan adanya kejang. Kejang dirasakan sejak 2 hari SMRS,
dengan durasi 5 menit, frekuensi 5 kali/hari. Kejang diawali dengan keringat
dingin. Saat kejang pasien tampak kaku seluruh badan, tangan dan kaki tersentaksentak, mata melihat keatas, keluar air liur, kemudian pasien menangis. Diantara
episode kejang pasien dalam keadaan sadar, dan tidak terdapat penurunan kesadaran.
Pasien juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah dirasakan 2 hari SMRS, muntah
tiap kali pasien minum susu, frekuensi muntah 3 kali/hari, dengan isi susu.

Riwayat penyakit dahulu

: pasien mengalami hidrosefalus sejak lahir, dan
menjalani operasi pemasangan VP shunt 2 hari setelah lahir. Pasien riwayat kejang
post pemasangan VP shunt dengan frekuensi 5 kali/hari, durasi 5 menit.
Riwayat penyakit keluarga
sama dengan pasien

: tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang

Riwayat kehamilan
: pasien merupakan anak pertama lahir secara SC
dengan indikasi hidrosefalus. BBL 3400 gr. Riwayat ANC teratur, saat hamil
minggu ke 16, ibu pasien demam, batuk, dan muntah hitam hingga dirawat di RS.
Pada kehamilan minggu ke 28 ditemukan adanya hidrosefalus pada pasien.
Riwayat imunisasi

: tidak lengkap

Riwayat makanan

: 0 1 bulan : ASI
1 sekarang : susu formula

2.4 Pemeriksaan Fisik

Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Suhu
Pernafasan
BBS
BBI
Tinggi Badan
LK
BB/U
TB/U
BB/TB
Status Gizi

: Lemas, kesan sakit sedang

: Compos mentis
: 130 x/menit
: 39 oC
: 40 x/menit
: 3,3 kg
: 5,2 kg
: 52 cm
: 41 cm
: gizi kurang
: tinggi baik
: gizi kurang
: Gizi kurang (malnutrisi akut)

Pemeriksaan Kulit
Warna
Turgor
Sianosis
Ikterus
Edema

: Kuning langsat
: Cepat kembali
: Negatif
: Negatif
: Negatif

Pemeriksaan Kepala
Kepala
Rambut
Wajah

: LK 41 cm, kesan makrocephali, UUB cekung

: Hitam, sukar dicabut
: Simetris (+)

Mata

: Mata kanan sulit membuka, konjungtiva anemi (+/+), ikterik (-/-),

Telinga
Hidung
Mulut
o Bibir
o Lidah
o Tonsil
o Faring

sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil bulat isokor,

mata berair (-)
: Serumen (-/-) , normotia
: Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
: Tidak simetris, kering (-), sianosis (-)
: Simetris, tremor (-), hiperemis (-), kesan kotor/putih (-)
: Hiperemis (-/-)
: Hiperemis (-)

Pemeriksaan Leher
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-),

Palpasi

: Pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
o Statis
o Dinamis

: Simetris, bentuk normochest, iga tampak jelas

: Pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-),
iga tampak jelas (+)

Paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, iga tampak jelas (+)

Palpasi
Perkusi

Kanan
Fremitus N
Sonor

Kiri
Fremitus N
Sonor

Auskultas

Vesikuler Normal

Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-)

Ronchi (-) wheezing

(-)

Jantung
Auskultasi

: BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-)

Palpasi

: Nyeri tekan abdomen (-), defans muscular (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)

Auskultasi

: Peristaltik 3x/menit, kesan normal

Tulang Belakang
Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

: Negatif

Kelenjar Limfe
Pembesaran KGB: Tidak ditemukan
Ekstremitas

Sianosi
s
Oedem
a
Fraktur

Superior
Kanan

Kiri

Inferior
Kanan

Kiri

Status Neurologis
GCS

: E4 M6 V5

Pupil

: Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya

: Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)

Tanda Meningeal

: Negatif

Nervus Cranial

: Dalam batas normal

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hematologi
Hemoglobin
Hemoglobin
Hematokrit
Hematokrit
Eritrosit
Eritrosit
Trombosit
Trombosit
Leukosit
Leukosit
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
RDW
RDW
MPV
MPV
LED
Hitung Jenis
Hitung Jenis
Eosinofil
Eosinofil
Jenis Pemeriksaan
Basofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil
Batang
Hati & Empedu
Netrofil Segmen
Netrofil
AlbuminSegmen
Limfosit
Limfosit
Elektrolit
Monosit
Monosit
Natrium
Retikulosit
Elektrolit
MDT
Kalium
MDT
Natrium
Eritrosit
Klorida
Eritrosit
Kalium
Ginjal-Hipertensi
Klorida
Ureum
Leukosit
Diabetes
Kreatinin
GDS
Trombosit

Hasil :
8 Juni
Hasil2016
:
Hasil :
2 Juni 2016
28 Mei 2016

Nilai Rujukan
Nilai Rujukan
Nilai Rujukan

5,8 g/dL
6,7
7,0 g/dL
18 %
21
23 %
2,1 x 106/mm3
2,4
2,5 x 106/mm3
16,1 x 103/mm3
742
723 x 1033/mm33
467 x 10 /mm
43,4
49,7 x 103/mm3
89 fL
89
93 fL
28 pg
28 pg
32 g/dL
31
30 g/dL
15,9 %
16,2
15,6 %
9,3 fL
9,2
9,1 fL
20 mm/jam

9,0-14,0
9,0-14,0
53-63
53-63
4,4-5,8
4,4-5,8
150-450
150-450
5,0-19,5
5,0-19,5
80100
80100
2731
2731
32 36
32 36
11,5-14,5
11,5-14,5
7,2-11,1
7,2-11,1
< 15

12 %
4%
Hasil
0%:
0 %2016
4 Juni
01 %
0%
73 %
52 g/dL
%
3,10
20
17 %
33 %
67 %
%
1385,2
mmol/L
4,2%
4,9 mmol/L
136 mmol/L
Normositer
105
mmol/L
normokrom,
Normokromik
5,2 mmol/L
anisositosis
99 mmol/L
16 mg/dL
Imatur
granul
(+),
Meningkat,
sel muda
(-).Blast
Blast(-)(-)
0,40 mg/dL
75 mg/dl
Meningkat,
big(-)
Meningkat,
giant
trombosit (+)
Leukosistosis +
Anemia
normositer
Trombositosis
28 mg/dl +
normokrom
trombositosis
0,27 mg/dl

0-6
0-6
Nilai Rujukan
0-2
0-2
2-6
2-6
50-70
50-70
3,5-5,2
20-40
20-40
2-8
2-8
135-145
0,5-1,5
3,5-4,5
135-145
90-100
3,5-4,5

Ferritin
Imunoserologi

1160,62 ng/mL

70-435

Procalcitonin
Ferritin

1485,42
63,48 ng/mL
ng/mL

70-435
0,50

2,65 g/dL
3,37

3,5-5,2

Ginjal-Hipertensi
Kesimpulan
Kesimpulan
Ureum
Imunoserologi
Kreatinin

Albumin

90-100
13-43
0,67-1,17
<200

13-43
0,67-1,17

Hasil :
21 Juni 2016

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11,7 g/dL

9,0-14,0

Hematokrit

35 %

53-63

Eritrosit

4,4 x 106/mm3

4,4-5,8

Trombosit

178 x 103/mm3

150-450

Leukosit

14,4 x 103/mm3

5,0-19,5

MCV

80 fL

80100

MCH

27 pg

2731

MCHC

33 g/dL

32 36

RDW

16,4 %

11,5-14,5

MPV

11,6 fL

7,2-11,1

Eosinofil

1%

0-6

Basofil

1%

0-2

Netrofil Batang

0%

2-6

Netrofil Segmen

72 %

50-70

Limfosit

11 %

20-40

Monosit

15 %

2-8

Natrium

131 mmol/L

135-145

Kalium

4,7 mmol/L

3,5-4,5

Klorida

100 mmol/L

90-100

GDS

58 mg/dl

<200

Hb-A1c

18,80 %

< 6,5

14 mg/dl

13-43

0,39 mg/dl

0,67-1,17

Jenis Pemeriksaan
Hematologi

Hitung Jenis

Elektrolit

Diabetes
Kepala
Kontras

Ginjal-Hipertensi
Ureum
Kreatinin

CT-Scan
Tanpa

Kesimpulan : pan hydrocephalus non communicating

CT-Scan Coronal, Axial Tanpa Kontras
Kesimpulan : dalam batas normal
CT-Scan Orbita Tanpa Kontras
Kesimpulan : ectra dan intra conal orbita-bilateral dalam batas normal
Foto Polos Abdomen
Kesimpulan : foto BNO tak tampak kelainan, bayangan shunt terproyeksi di
cavus abdomen sisi kanan
EEG
Kesimpulan : EEEG abnormal dengan adanya aktivitas epileptiform

2.6 Diagnosa
Hidrosefalus
+ epilepsi
+ malfunction VP Shunt
+ parese nervus VII kiri
+ ISK
+ risiko FTT
+ sepsis ec candida tropicalis

2.7 Penatalaksanaan
- IVFD sesuai balance cairan
- Diet ASI / susu formula 25-30 cc/ 2 jam via OGT
- Inj. Ceftriaxone 165 mg / 12 jam
- Inj. Ranitidine 5 mg / 12 jam
- Inj. Novalgin 50 mg (k/p) jika demam
- Multivit 1x1,5 cc

- Luminol 2x7,5 mg
- Lacto B 1x1
- Nystatin drop 3x1
- Drip aminofusin paed 5% 1 gr/kgBB/hari = 3,4 gr/kgBB/hari
= 68 cc/hari = 2,8 cc/jam
2.8 Planning
- pantau vital sign
- ukur BB / hari
- balance cairan / 6 jam
- USG Abdomen
2.9 Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad functionam

: Dubia

Quo ad Sanactionam : Dubia