PELAKSANAAN

MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri akut berhubungan 27 Okt 2015
dengan spasme otot.
08.00 wib

TINDAKAN
1. Menjelaskan tentang penyebab
penyakit yang diderita klien
R/: klien mengerti
2. Observasi skala nyeri dan kualitas
nyeri
R/: skala nyeri 5 seperti tertusuk benda
tumpul hilang timbul
3. Mengobservasi TTV
R/:
TD:110/80 mmHg
N: 65 x/menit
S:36,3oC
RR: 18 x/menit
4. Memberikan injeksi santagesik 1 gr
R/: klien kooperatif dan obat masuk
dengan lancar

Hambatan mobilitas fisik

yang berhubungan dengan
peningkatan tonus otot

09.00

1. Memberikan lingkungan yang

tenang, membatasi jumlah
pengunjung dan kurangi suara
bising
R/: keluarga yang menjaga klien 2
orang
2. menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas semampunya
R/: klien hanya mampu mengangkat
tangan
3. Mengobservasi TTV
R/:
TD:110/80 mmHg
N: 65 x/menit
S:36,3oC
RR: 18 x/menit

Risiko kerusakan integritas

kulit yang berhubungan
dengan mobilitas menurun

09.30

1. Observasi adanya kemerahan pada

kulit
R/: tidak ada kemerahan pada kulit
kien
2. Mengubah posisi secara teratur
R/: klien belum mampu miring kanan
ataupun miring kiri
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
memberi lotion dan kain yang
longgar
R/: klien memakai sarung
4. Memantau masukan cairan
R/: klien minum susu personde
5. Mempertahankan hygiene dengan
mengeringkan kulit klien
R/: kulit klien tidak berkeringat

PARAF

Resiko cedera berhubungan

dengan kejang

10.00 wib

1. Menempatkan klien pada tempat

tidur yang ada pembatasnya
R/: klien tidur di tempt tidur yang ada
pengamannya
2. Menganjurkan klien istirahat
R/: klien tidur 2 jam
3. Melindungi klien saat kejang
R/: klien memakai pakaian yang
longgar

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukan sekret.

12.30

1. Membebaskan jalan nafas dengan

memberikan posisi kepala ekstensi
R/: proses respirasi lancar
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi
jalan nafas
R/: terdapat suara tambahan ronchi
3. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan posisi semi fowler

R/: klien merasa nyaman dengan posisi

yang diberikan oleh perawat

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya sekresi,
kesukaran menelan, dan
spasme otot faring

1. Mengkaji status pernafasan klien

R/: irama nafas klien reguler, respirasi
18 x/menit
2. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
3. Memberikan oksigen
R/: klien menggunakan nasal canul

Sindrom perawatan diri

(mandi) yang berhubungan
dengan bedrest total.

1. Membantu klien dalam

membersihkan tempat tidur klien
R/: tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu
menyeka klien 2x sehari
R/: klien tampak segar dan bersih

PELAKSANAAN

MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri akut berhubungan 28 Okt 2015
dengan spasme otot.
08.00 wib

TINDAKAN
1. Observasi skala nyeri dan kualitas
nyeri.
R/: skala nyeri 4, seperti tertusuk benda
tumpul hilang timbul.
2. Mengobservasi TTV
R/:
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit
3. Memberikan injeksi santagesik 1 gr
R/: klien kooperatif dan obat masuk
dengan lancar

Hambatan mobilitas fisik

yang berhubungan dengan
peningkatan tonus otot

09.00

1. Memberikan lingkungan yang

tenang, membatasi jumlah
pengunjung dan kurangi suara bising
R/: keluarga yang menjaga klien 2
orang
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas semampunya
R/: klien hanya mampu mengangkat
tangan
3. Mengobservasi TTV
R/:
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit

Risiko kerusakan integritas

kulit yang berhubungan
dengan mobilitas menurun

09.30
1. Observasi adanya kemerahan pada
kulit
R/: tidak ada kemerahan pada kulit
kien
2. Mengubah posisi secara teratur
R/: klien belum mampu miring kanan
ataupun miring kiri
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
memberi lotion dan kain yang
longgar
R/: klien memakai sarung
4. Memantau masukan cairan
R/: klien minum susu personde
5. Mempertahankan hygiene dengan
mengeringkan kulit klien
R/: kulit klien tidak berkeringat

PARAF

Resiko cedera berhubungan

dengan kejang

10.00 wib

1. Menempatkan klien pada tempat

tidur yang ada pembatasnya
R/: klien tidur di tempat tidur yang ada
pengamannya
2. Menganjurkan klien istirahat
R/: klien tidur 4 jam
3. Melindungi klien saat kejang
R/: klien memakai pakaian yang
longgar

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukan sekret.

12.30

1. Membebaskan jalan nafas dengan

memberikan posisi kepala ekstensi
R/: proses respirasi lancar
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi
jalan nafas
R/: terdapat suara tambahan ronchi
3. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan posisi semi fowler

R/: klien merasa nyaman dengan posisi

yang diberikan oleh perawat

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya sekresi,
kesukaran menelan, dan
spasme otot faring

1. Mengkaji status pernafasan klien

R/: irama nafas klien reguler, respirasi
18 x/menit
2. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
3. Memberikan oksigen
R/: klien menggunakan nasal canul

Sindrom perawatan diri

(mandi) yang berhubungan
dengan bedrest total.

1. Membantu klien dalam

membersihkan tempat tidur klien
R/: tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu
menyeka klien 2x sehari
R/: klien tampak segar dan bersih

PELAKSANAAN

MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri akut berhubungan 29 Okt 2015
dengan spasme otot.
08.00 wib

TINDAKAN
1. Observasi skala nyeri dan kualitas
nyeri
R/: skala nyeri 4 seperti tertusuk benda
tumpul hilang timbul
2. Mengobservasi TTV
R/:
TD:100/70 mmHg
N: 84 x/menit
S:36,4oC
RR: 20 x/menit
3. Memberikan injeksi santagesik 1 gr
R/: klien kooperatif dan obat masuk
dengan lancar

Hambatan mobilitas fisik

yang berhubungan dengan
peningkatan tonus otot

09.00

1. Memberikan lingkungan yang

tenang, membatasi jumlah
pengunjung dan kurangi suara bising
R/: keluarga yang menjaga klien 2
orang
2. menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas semampunya
R/: klien hanya mampu mengangkat
tangan
3. Mengobservasi TTV
R/:
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit

Risiko kerusakan integritas

kulit yang berhubungan
dengan mobilitas menurun

09.30

1. Observasi adanya kemerahan pada

kulit
R/: tidak ada kemerahan pada kulit
kien
2. Mengubah posisi secara teratur
R/: klien belum mampu miring kanan
ataupun miring kiri
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
memberi lotion dan kain yang
longgar
R/: klien memakai sarung
4. Memantau masukan cairan
R/: klien minum susu personde
5. Mempertahankan hygiene dengan
mengeringkan kulit klien
R/: kulit klien tidak berkeringat

PARAF

Resiko cedera berhubungan

dengan kejang

10.00 wib

1. Menempatkan klien pada tempat

tidur yang ada pembatasnya
R/: klien tidur di tempt tidur yang ada
pengamannya
2. Menganjurkan klien istirahat
R/: klien tidur 4 jam
3. Melindungi klien saat kejang
R/: klien memakai pakaian yang
longgar

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukan sekret.

12.30

1.

Membebaskan jalan nafas dengan

memberikan posisi kepala ekstensi
R/: proses respirasi lancar

2. Melakukan pemeriksaan auskultasi

jalan nafas
R/: terdapat suara tambahan ronchi
3. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan posisi semi fowler

R/: klien merasa nyaman dengan posisi

yang diberikan oleh perawat

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya sekresi,
kesukaran menelan, dan
spasme otot faring

1. Mengkaji status pernafasan klien

R/: irama nafas klien reguler, respirasi
18 x/menit
2. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
3. Memberikan oksigen
R/: klien menggunakan nasal canul

Sindrom perawatan diri

(mandi) yang berhubungan
dengan bedrest total.

1. Membantu klien dalam

membersihkan tempat tidur klien
R/: tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu
menyeka klien 2x sehari
R/: klien tampak segar dan bersih

PELAKSANAAN

MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri akut berhubungan 30 Okt 2015
dengan spasme otot.
08.00 wib

TINDAKAN
1. Observasi skala nyeri dan kualitas
nyeri
R/: skala nyeri 4 seperti tertusuk benda
tumpul hilang timbul
2. Mengobservasi TTV
R/:
TD:110/70 mmHg
N: 70 x/menit
S:36,7oC
RR: 22 x/menit
3. Memberikan injeksi santagesik 1 gr
R/: klien kooperatif dan obat masuk
dengan lancar

Hambatan mobilitas fisik

yang berhubungan dengan
peningkatan tonus otot

09.00

1. Memberikan lingkungan yang

tenang, membatasi jumlah
pengunjung dan kurangi suara bising
R/: keluarga yang menjaga klien 2
orang
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas semampunya
R/: klien hanya mampu mengangkat
tangan
3. Mengobservasi TTV
R/:
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit

Risiko kerusakan integritas

kulit yang berhubungan
dengan mobilitas menurun

09.30

1. Observasi adanya kemerahan pada

kulit
R/: tidak ada kemerahan pada kulit
kien
2. Mengubah posisi secara teratur
R/: klien belum mampu miring kanan
ataupun miring kiri
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
memberi lotion dan kain yang
longgar
R/: klien memakai sarung
4. Memantau masukan cairan
R/: klien minum susu personde
5. Mempertahankan hygiene dengan
mengeringkan kulit klien
R/: kulit klien tidak berkeringat

PARAF

Resiko cedera berhubungan

dengan kejang

10.00 wib

1. Menempatkan klien pada tempat

tidur yang ada pembatasnya
R/: klien tidur di tempt tidur yang ada
pengamannya
2. Menganjurkan klien istirahat
R/: klien tidur 4 jam
3. Melindungi klien saat kejang
R/: klien memakai pakaian yang
longgar

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukan sekret.

12.30

1. Membebaskan jalan nafas dengan

memberikan posisi kepala ekstensi
R/: proses respirasi lancar
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi
jalan nafas
R/: terdapat suara tambahan ronchi
3. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan posisi semi fowler

R/: klien merasa nyaman dengan posisi

yang diberikan oleh perawat

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya sekresi,
kesukaran menelan, dan
spasme otot faring

Sindrom perawatan diri

(mandi) yang berhubungan
dengan bedrest total.

1. Mengkaji status pernafasan klien

R/: irama nafas klien reguler, respirasi
18 x/menit
2. Melakukan nebulizer
R/: klien merasa lebih nyaman

1. Membantu klien dalam

membersihkan tempat tidur klien
R/: tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu
menyeka klien 2x sehari
R/: klien tampak segar dan bersih