EVALUASI

MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri
akut 27 Okt 2015
berhubungan dengan
Spasme otot.
13.45 wib

CATATAN PERKEMBANGAN
S : klien mengatakan nyeri pada pingang,
nyeri seperti tertusuk benda tumpul
O:
- Wajah gelisah
- Tampak meringis
- Skala nyeri : 5
- TTV :
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Hambatan mobilitas
fisik yang
berhubungan dengan
peningkatan tonus
otot

Risiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
mobilitas menurun

S : klien mengatakan badan terasa kaku

dan sulit bergerak dengan bebas
O:
- Semua aktivitas klien dibantu
- Klien hanya tirah baring
- Klien hanya mampu mengangkat
tangan dan kaki masih sedikit kaku
- Tidak mampu menoleh dengan
leluasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

S : klien mengatakan sering berkeringat

O:
- Kulit terlihat basah dan penuh
keringat
- Kulit klien terasa lengket
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan

PARAF

Resiko cedera
berhubungan dengan
kejang

S : klien mengatakan kejang 1 kali

O:
- Pasien terlihat kejang oleh
perawat.
- Ketegangan otot dinding perut.
- Pergerakan berlebih saat kejang
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret.

S : klien mengatakan sering batuk dan

banyak cairan dalam mulutnya

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya
sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme
otot faring

Sindrom perawatan
diri (mandi) yang
berhubungan dengan
kelemahan otot.

O:
- Terlihat sekret di dalam mulut.
- Terdengar suara nafas tambahan ronki.
- RR = 18x/menit
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan
S: klien mengatakan susah menelan dan
terasa kaku saat menelan.
O:
- Pasien terlihat berusaha untuk menelan.
- Terdapat banyak secret pada mulut
- Mulut trismus
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 di lanjutkan
S : klien mengatakan belum mandi
semenjak MRS
O:
- Kulit nampak berkeringat dan basah.
- Bau badan tidak enak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2 dan 3 di lanjutkan

EVALUASI
MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri
akut 28 Okt 2015
berhubungan dengan
Spasme otot
13.45 wib

CATATAN PERKEMBANGAN
S : klien mengatakan nyeri pada pingang,
sudah berkurang
O:
- Wajah gelisah
- Tampak meringis
- Skala nyeri : 3-4
- TTV :
TD:100/60 mmHg
N: 68 x/menit
S:36,2oC
RR: 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Hambatan mobilitas
fisik yang
berhubungan dengan
peningkatan tonus
otot

S : klien mengatakan badan terasa kaku

dan sulit bergerak dengan bebas
O:
- Semua aktivitas klien dibantu
- Klien hanya tirah baring
- Klien hanya mampu mengangkat
tangan dan kaki masih sedikit kaku
- Tidak mampu menoleh dengan
leluasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Risiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
mobilitas menurun

S : klien mengatakan sering berkeringat

O:
- Kulit terlihat basah dan penuh
keringat
- Kulit klien terasa lengket
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan

PARAF

Resiko cedera
berhubungan dengan
kejang

S : kelurga mengatakan klien kejang 1

kali dalam waktu 24jam
O:
- Pasien terlihat kejang oleh
perawat.
- Ketegangan otot dinding perut.
- Pergerakan berlebih saat kejang
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret

S : klien mengatakan sering batuk dan

banyak cairan dalam mulutnya

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya
sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme
otot faring

Sindrom perawatan
diri (mandi) yang
berhubungan dengan
kelemahan otot.

O:
- Terlihat sekret di dalam mulut.
- Terdengar suara nafas tambahan ronki.
- RR = 18x/menit
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan
dilanjutkan

S: klien mengatakan susah menelan dan

terasa kaku saat menelan.
O:
- Pasien terlihat berusaha untuk menelan.
- Terdapat banyak secret pada mulut
- Mulut trismus
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 di lanjutkan

S : klien mengatakan belum mandi

semenjak MRS
O:
- Kulit nampak berkeringat dan basah.
- Bau badan tidak enak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2 dan 3 di lanjutkan

EVALUASI
MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri
akut 29 Okt 2015
berhubungan dengan
Spasme otot
13.45 wib

CATATAN PERKEMBANGAN
S : klien mengatakan nyeri pada pingang,
sudah berkurang
O:
- Wajah gelisah
- Tampak meringis
- Skala nyeri : 3-4
- TTV :
TD:100/70 mmHg
N: 84 x/menit
S:36,4oC
RR: 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Hambatan mobilitas
fisik yang
berhubungan dengan
peningkatan tonus
otot

S : klien mengatakan badan terasa kaku

dan sulit bergerak dengan bebas
O:
- Semua aktivitas klien dibantu
- Klien hanya tirah baring
- Klien hanya mampu mengangkat
tangan dan kaki masih sedikit kaku
- Tidak mampu menoleh dengan
leluasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Risiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
mobilitas menurun

S : klien mengatakan sering berkeringat

O:
- Kulit terlihat basah dan penuh
keringat
- Kulit klien terasa lengket
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan

PARAF

Resiko cedera
berhubungan dengan
kejang

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya
sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme
otot faring

Sindrom perawatan
diri (mandi) yang
berhubungan dengan
kelemahan otot

S : klien sudah tidak kejang

O: .
- Ketegangan otot dinding perut.
- Pasien terlihat tenang
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

S : klien mengatakan batuk sudah mulai

berkurang
O:
- Suara nafas tambahan ronki (-)
- RR = 20x/menit
- Terdapat sekret dalam mulut
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan

S: klien mengatakan susah menelan dan

terasa kaku saat menelan.
O:
- Pasien terlihat berusaha untuk menelan.
- Terdapat banyak secret pada mulut
- Mulut trismus
A: masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 di lanjutkan

S : klien mengatakan belum mandi

semenjak MRS
O:
- Kulit nampak berkeringat dan basah.
- Bau badan tidak enak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2 dan 3 di lanjutkan

EVALUASI
MASALAH KEP/
TGL/JAM
KOLABORATIF
Nyeri
akut 30 Okt 2015
berhubungan dengan
Spasme otot
13.45 wib

CATATAN PERKEMBANGAN
S : klien mengatakan nyeri pada pingang,
sudah berkurang
O:
- Wajah gelisah
- Tampak meringis
- Skala nyeri : 3-4
- TTV :
TD:110/70 mmHg
N: 70 x/menit
S:36,7oC
RR: 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2, 3,4 dan 5 di lanjutkan

Hambatan mobilitas
fisik yang
berhubungan dengan
peningkatan tonus
otot

S : klien mengatakan badan terasa kaku

dan sulit bergerak dengan bebas
O:
- Semua aktivitas klien dibantu
- Klien hanya tirah baring
- Klien hanya mampu mengangkat
tangan dan kaki masih sedikit kaku
- Tidak mampu menoleh dengan
leluasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan

Risiko kerusakan
integritas kulit yang
berhubungan dengan
mobilitas menurun

S : klien mengatakan sering berkeringat

O:
- Kulit terlihat basah dan penuh
keringat
- Kulit klien terasa lengket
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan

PARAF

Resiko cedera
berhubungan dengan
kejang

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
penumpukan sekret

S : klien sudah tidak kejang

O: .
- Ketegangan otot dinding perut.
- Pasien terlihat tenang
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi no.1,3 dan 4 dilanjutkan

S : klien mengatakan batuk sudah tidak

batuk lagi
O:
- suara nafas tambahan ronki (-)
- RR = 20x/menit
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Resiko aspirasi
berhubungan dengan
Meningkatnya
sekresi, kesukaran
menelan, dan spasme
otot faring

S: klien mengatakan sudah bisa menelan.

O:
- Pasien bisa menelan.
- Tidak terdapat trismus
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Sindrom perawatan
diri (mandi) yang
berhubungan dengan
kelemahan otot.

S : klien mengatakan belum mandi

semenjak MRS
O:
- Kulit nampak berkeringat dan basah.
- Bau badan tidak enak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2 dan 3 di lanjutkan