PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. W

tanggal dirawat

: 26 Mei 2016

Umur

: 26 tahun

tanggal pengkajian : 11 Juli 2016

Pendidikan

: SMA

Ruang Rawat

Agama

: Kristen

Sumber informasi : Pasien dan perawat

Status

: Belum menikah

Alamat

: Kediri

Pekerjaan

: Buruh

Jenis Kel.

:L

No. Rm

: 107689

: Parkit

2. ALASAN MASUK
Data primer
Pasien mengatakan kesal karena pengangguran,sehingga pasien marahmarah kepada dirinya sendiri. Pasien juga merasa mendapat bisikan aneh
untuk marah , terlebih saat sdr. W saat melamun. Hal ini bermula saat pasien
yang mengalami putus cinta, tidak diterima akan kehilangan tersebut maka
menyebabkan pasien memiliki gangguan jiwa.
Data sekunder (STATUS KLIEN)
Perawat mengatakan sdr.W MRS ke RSJ Lawang karena suka marah-marah,
merusak barang-barang dan pernah membakar rumah serta membawa
parang dan mengejara orang sekitar.
3. FAKTOR PRESITIPASI
Pasien diterima dari dinas sosial Kediri yang dikirim oleh keluarganya
sendiri selama 1 bulan karena pasien sering marah-marah tanpa sebab dan
mendengar suara-suara aneh yang menyuruhnya marah-marah dan suka
bicara sendiri.

Pasien (Tn. W) mengatakan kesal karena menjadi seorang pengangguran.

Meski Sdr. W pernah bekerja di pabrik tahu sebagai tukang cetak tahu
namun akhirnya berhenti karena bos atau pemilik pabrik seseorang yang
keras/ kasar. Setelah beberapa minggu tidak bekerja pasien kembali
melamun karena tidak ada kegiatan dan kesal karena menganggur. Pasien
juga mulai mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk marah-marah
4. FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat penyakit lalu
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya, pasien mengatakan sudah dua kali masuk RSJ dr. Radjiman
wediodiningrat lawang dengan penyebab marah-marah yang tidak jelas.
Pertama pada tahun 2015, dan yang kedua pada bulan Mei 2016. Pasien
sering marah-marah tanpa sebab, merusak perabotan dan pernah sampai
membakar rumah.
2. Pengobatan sebelumnya
Setelah pasien pulang dari RSJ Lawang pada tahun 2015 lalu, pasien
mengatakan kontrol ke puskesmas 1 bulan sekali selama 2 bulan dengan
minum obat teratur sesuai pemberian.
Setelah dibawa ke PKM kediri pasien mendapat terapi pengobatan
namun setelah obat habispasien tidak kembali kontrol dan akhirnya
gangguan marah-marah Sdr. W kembali muncul
3. Pernah mengalami penyakit fisik ( termasuk gangguan tumbuh
-

kembang )
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Perawat (status pasien) mengatakan pasien adalah korban pasung
dari keluarganya sendiri.

Riwayat trauma

Pasien mengatakan pernah mengalami kekerasan dalam keluarga

yaitu dipukul oleh sang ayah karena bolos sekolah pada saat kelas 1
SMP.

Perawat (status pasien) mengatakan pasien pernah mengalami aniaya

fisik yaitu dipasung oleh keluarganya sendiri.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio,
psiko,sosio,kultural, danspiritual)
Pasien pernah memiliki pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu dipukul oleh ayahnya menggunakan kemoceng
(sulak) katrena bolos sekolah. Setelah kejadian itu pasien merasakan
sedih dan jengkel pada sang ayah.
Riwayat penyakit keluarga
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga Sdr. W mengalami
gangguan kesehatan jiwa
5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
Keadaan umum cukup,keadaan composmentis dan GCS 4 5 6
2. Tanda vital:
Tekanan darah: 100/60 mmhg
Nadi 80x/mnt
Suhu 36,1 C
Pernafasan 21x/mnt
3. Ukur :
BB: 46 kg
TB: 161 cm
4. Keluhan fisik

Pasien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan saat dilakukan pengkajian

pada hari Senin, 11 Juli 2016

5. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO

TOE)
6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ( sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram

26 bahwa dirinya adalah anak pertama, dan memiliki

Pasien mengatakan
seorang adik laki-laki. Dari lahir sampai SMA pasien tinggal bersama
orangtua, namun setelah lulus SMA pasien tinggal bersama nenek.
Dalam pola asuh keluarga tidak ada perlakuan yang keras, dan dalam
pengambilan keputusan pasien selalu dilibatkan oleh keluarga.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah mata dan
hidung. Dan bagian tubuh yang tidak disukai adalah warna kulitnya
hitam
b. Identitas
Pasien mengatakan status pasien sebelum dirawat adalah
pengangguran. Pasien menyatakan tidak suka terhadap statusnya
gak enak mbak pengangguran. Dan menurutnya dia adalah lakilaki.
c. Peran

Peran yang diemban oleh klien adalah sebagai anak pertama dalam
keluarganya. Namun pasien merasa malu dan tidak percaya diri
karena ia seorang pengangguran.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin menjadi orang yang apa adanya, menjadi
seseorang yang baik dan ingin segera sembuh dan pulang kerumah
untuk bersama keluarga
e. Harga diri
Pasien mengatakan tidak percaya diri karena seorang pengangguran.
Pasien lebih sering terlihat sendiri.
Masalah keperawatan: harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan saat dirumah dekat dengan orang tua dan diruangan
pasien mengatakan dekat dengan Tn. Andri iya,cerita semua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Pasien mengatakan saat di masyarakat tidak ikut dalam kegiatan apapun.
Di ruang parkit pasien juga ikut serta dalam kegiatan TAK/ senam.
Pasien mengatakan perasaan setelah melakukan kegiatan yaitu senang.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat dirumah, pasien tidak ada hambatan berhubungan dengan orang
lain.
Saat di ruang parkit RSJ Lawang pasien dapat berkomunikasi dengan
pasien-pasien yang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan segala sesuatu datangnya dari Tuhan dan memiliki

nilai keyakinan Kristen. Pasien juga percaya bahwa sakit yang ia alami
adalah ujian dari Tuhan.
iya mbak semua dari Tuhan, iya minta sembuh .
b. Kegiatan ibadah
Pasien selalu berdoa saat di ruang parkit RSJ lawang maupun dirumah.
iya berdoa setiap hari, minta pulang, kangen
7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan fisik pasien secara umum rapi dan terlihat bersih. Rambut
dipotong agak cepak dengan bagian pinggir lebih pendek. Pasien juga
mengatakan mandi 3 kali sehari, gigi dan kuku pasien juga bersih. Serta
baju yang dikenakan pasien juga tidak terbalik.
2. Interaksi selama wawancara
Saat berinteraksi selama wawancara, pasien kooperatif, menjawab
pertanyaan yang diberikan, mau berjabat tangan dan mau meneruskan
interaksi. Meski masih sering tertunduk dan kontak mata kurang.
3. Pembicaraan
Saat berbicara pasien tidak mengatakan dengan cepat dan juga tidak
keras. Pembicaraan cenderung pelan dan tidak mampu memulai
pembicaraan

MASALAH KEPERAWATAN : MENARIK

DIRI
4. Aktifitas motorik
Lseu, pada saat interaksi pasien terlihat tidak begitu bersemangat tidak
banyak gerakan dan kontak mata juga kurang.

5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Komposmentis, kesadaran Sdr.W yaitu composmentis dimana pasien
saat berinteraksi sadar penuh dengan GCS 4 5 6. Saat ditanya menjawab
sesuai pertanyaan, pasien mampu makan minum dan berjalan dengan
baik.
b. Kualitatif
Klien mengatakan tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu.
6. Orientasi
Pasien mengatakan bahwa ia tau pada saat wawancara berlangsung
masih sore hari,dan pasien juga mengatakan ia sekarang tinggal diruang
parkit RSJ Lawang. Pasien pun juga dapat menyebutkan kembali nama
perawat yang sedang bersamanya.
7. Perasaan
Saat pengkajian pasien mengatakan perasaannya sedih, karena rindu
dengan keluarga. Afek pasienpun datar tidak ada perubahan mimik
wajah baik saat senang ataupun sedih.
8. Persepsi sensori- sensori
Halusinasi : pendengaran, pasien mengatakan mendengar suara-suara
aneh yang didengarnya. Ketika dirumah saat sedang melamun/ terdiam.
Bisikan/ suara-suara aneh tersebut menyuruh pasien untuk marah-marah
yang akhirnya pasien merusak perabotan yang ada dirumah.
Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi pendengaran
9. Proses pikir
a. Arus pikir : koheren
Dalam isi pikir pasien dia mengatakan bahwa ia malu dan tidak
percaya diri karena seorang pengangguran.
Masalah keperawatan : harga diri rendah

b. Bentuk pikir : nonrealistik, pasien mengatakan apa yang terjadi

pada dirinya karena perilaku sdr. W yang sering marah-marah.
Pasien juga mengatakan penyebab dari marah karena mendapat
bisikan aneh yang menyuruhnya untuk marah-marah
10. Memori
- Daya ingat jangka panjang pasien bisa mengingat alasan kenapa
sdr. W masuk RSJ Lawang yang pertama kalinya.
tahun 2015, tidak tau orangtua yang mengirim ke dinas
-

sosial, selama 1 bulan

Daya ingat jangka pendek baik. Sdr. W mampu mengingat alasan
masuk RSJ lawang yang kedua (saat ini)
suka marah-marah, mecahin barang, dikirim orangtua ke

dinas sosial
Daya ingat saat ini sdr. W mampu mengingat nama perawat yang
baru saja berkenalan dengannya.
mbak rizki

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

- Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik saat perawat
mencoba mengajak pasien bermain berhitung. Dengan cara
mengganti nama angkat keliapat 3 tersebut dengan berkata
parkit. Seperti 1,2, parkit, 4,5, parkit dst.
- Pasien juga mampu berhitung dengan baik
20-9= 11
11x5=55
55+8=63
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan, sdr. W mampu mengambil keputusan sendiri dengan
orang lain. Saat dikaji pada hari senin 11 juli 2016 sore hari. Sdr. W
diberikan pilihan untuk mandi dahulu atau makan dan sdr. W menjawab
mandi dahulu.
13. Daya tilik diri
Sdr. W menyadari bahwa penyebab dirinya masuk RSJ lawang karena
dirinya sendiri yang suka marah-marah dan merusak/ memecahkan
perabotan rumah

8. KEBUTUHAN KESIAPAN PULANG

1. Makan
Dengan bantuan minimal: Saudara W mampu melakukan atau
memenuhi kebutuhan makannya secara mandiri tanpa bantuan
perawat. Misalnya dapat makan dan minum secara mandiri.
2. BAB/ BAK
Dengan bantuan minimal: bahwa saudara W mampu melakukan
BAB/ BAK secara mandiri
3. Mandi
Dengan bantuan minimal: pasien mampu melakukan aktifitas
mandi secara mandi di kamar mandi seperti sikat gigi, bau badan
(-)
4. Berpakaian atau berhias
Dengan bantuan minimal: pasien mampu mengganti pakaian
secara mandiri baik memasak atau melepas pakaian. Pasien juga
mampu berhias seperti menyisir.
5. Istirahatb dan tidur
Tidur siang, lama: 12.00 14.00
Tidur malan, lama: 19.00 04.00
Aktifitas sebelum atau sesudah tidur: diam diri, makan
Pasien lebih sering terlihat sendiri ditempat tidur dan jarang
komunikasi
6. Penggunaan obat
Dengan bantuan minimal: pasien minum obat teratur dengan
bantuan
7. Pemeliharaan kesehatan
8. Aktifitas dalam rumah
Mempersiapkan makanan: Ya
Menjaga kerapihan rumah: Ya
Mencuci pakaian: Ya
Pengaturan keungan: Tidak
9. Aktifitas di luar rumah
Belanja: Tidak
Tranportasi: Tidak
Lain-lain: Tidak
Pasien mengatakan mampu melakukan kegiatan rumah sendiri,
pasien juga terlihat makan minum sendiri terkadang menyapu
atau membersihkan rumput.
9. MEKANISME KOPING
Adaptif: Olahraga
Maladaptif: Mencederai diri
Masalah keperawatan: Resiko mencederai diri

10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan kesal, akan dirinya karena menganggur
11. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Sistem pendukung dan faktor presipitasi
Pasien tidak mengetahui faktor presipitasi atau pencetus akan
penyakitnya.
12. ASPEK MEDIS
13. ANALISA DATA
DS: Klien mengatakan mendengar suara

Halusinasi dengar

aneh, wanita dan laki-laki yang

menyuruhnya untuk marah-marah
DO: Sering duduk menyendiri dan
kurang percaya diri
DS: Klien mengatakan tidak bisa

Kerusakan interaksi sosial

melakukan pembicaraan terlebih dahulu

DO: Klien tidak berbicara bila tidak
ditanya
DS: Klien mengatakan lebih suka

Isolasi sosial (menarik diri)

menyediri
DO: Bicara sedikit, jawaban sesuai
pertanyaan, suara cenderung pelan, tidak
bisa memulai pembicaraa, tidak selalu
ada kontak mata saat komunikasi, lebih
sering ditempat tidur, aktifitas kurang
DS: Klien mengatakan sering marah-

Resiko mencederai sendiri

marah, merusak perabotan

DO: Sering menyendiri
DS: Klien mengatakan mandi

Defisit perawatan diri

dimandikan oleh perawat

DO: Keadaan bersih, gigi tidak begitu
bersih
DS: Klien mengatakan tidak percaya diri
karena seorang pengangguran

Harga diri rendah

DO: Klien sering terlihat sendiri

14. POHON MASALAH

Resiko Bunuh Diri

Menarik Diri

Defisit Perawatan Diri

Resiko Mencederai Diri

(efek)

Gangguan persepsi sensori

(halusinasi pendengaran)
(core problem)
Perubahan pola pikir (proses pikir)
(causa)
Kehilangan
15. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)
2. Kerusakan interaksi sosial
3. Isolasi sosial
4. Resiko mencederai diri
5. Defisit perawatan diri
6. Harga diri rendah
16. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)
2. Isolasi sosial (menarik diri)
3. Defisit perawatan diri
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama: Tn.W Ruang: Parkit RM. No. 107689
No.
Dx
1.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan
Tindakan Keperawatan
Kriteria Evaluasi
TUM:

1. Sapa klien dengan ramah

2. Perkenalkan nama lengkap,

Rasional

TUK: 1. Klien
dapat membina
hubungan saling

nama panggilan dan tujuan

perkenalan
3. Tanyakan nama lengkap,
nama panggilan yang

percaya
Kriteria Evaluasi:
-Menunjukkan
rasa senang

disukai
4. Buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik)
5. Beri perhatian kepada klien

-ada kontak mata/

mau jabat tangan
-mau

dan perhatikan kebutuhan

dasarnya
6. Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang dihadapi

menyebutkan
nama

klien
7. Dengarkan dengan penuh

-mau menyebut

perhatian ekspresi perasaan

dan menjawab

klien

salam
-mau duduk dan
berdampingan
dengan perawat
-mau
mengutarakan
yang dihadapi

1.

Klien dapat meyebutkan

waktu, isi, frekuensi

timbulnya halusinasi
2. Klien dapat
mengungkapkan

TUK: 2.Klien
dapat mengenali
halusinasi
Kriteria Evaluasi:
Setelah 1 kali
interaksi pasien
dapat

perasaannya saat halusinasi

3. Bantu klien mengenal
halusinasinya
4. Diskusikan dengan klien
situasi yang dapat
menimbulkan/ tidak
menimbulkan halusinasi
5. Diskusikan dengan klien

menyebutkan

apa yang dirasakan jika

waktu, isi,

halusinasi

frekuensi, situasi

Dengan mengenali
halusinasi dapat
menentukan intervensi
selanjutnya

dan kondisi yang

meninmbulkan
halusinasi, respon
halusinasi

1. Identifikasi cara yang

biasa dilakukan untuk
mengontrol halusinasi
2. Diskusikan cara baru
untuk mengontrol
halusinasi: menghardik,

TUK: 3.Klien
dapat mengontrol
halusinasi

berbicara pada orang

lain, menyusun
aktifitas, minum obat.

Kriteria evaluasi:
Setelah 1 kali
interaksi klien
menyebutkan
tidakan, yang
biasanya
dilakukan,
tindakan cara baru
untuk mengontrol
halusinasi,
memperagakan
cara mengatasi
halusinasi

1. Buat kontrak dengan

keluarga untuk pertemuan
2. Diskusikan dengan
keluarga: pengertian, tanda
gejala, proses, cara yang
dapat dilakukan di rumah,
obat-obatan halusinasi,

TUK: 4. Klien

merawat pasien

dapat duungdari
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya

1. Diskukan dengan klien

manfaat dan kerugian
obat, nama, warna,
dosis, efek.
2. Pantau penggunaan
obat
3. Beri pujian jika benar
4. Anjurkan diskusi akibat
berhenti minum

TUK: 5. Klien
dapat
memanfaatkan
obat dengan baik
Kriteris evaluasi:
Setelah interaksi
klien
menyebutkan:
-manfaat obat
-kerugian tidak
minum obat
-nama, warna,
dosis, efek terapi
dan efek samping
obat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal/ dan Jam

1.
Senin, 11 Juli

Implementasi Keperawatan
SP 1: Membina hubungan saling

Evaluasi
S:

2016

percaya

- Klien mengatakan nama

15.45 WIB

- Memberi salam setiap

klien W

berinteraksi

- Menjawab salam dengan

- Memperkenalkan nama dan

mengatakan selamat sore

tujuan perkenalkan

- Klien juga mengatakan

- Menanyakan perasaan klien

perasaannya baik, dan

dan masalah yg dihadapi

mendengar suara-suara
aneh
O:
-Saat berinteraksi kontak

mata kurang
- Bicara sesuai pertanyaan
- Suara tidak keras, dan
lambat
A: SP 1 teratasi sebagian
P: Lanjutkan SP 1
dimodifikasi
Rabu, 13 Juli

SP 1 :

S:

2016

- Memberi salam setiap

-Klien mengatakan

16.30 WIB

berinteraksi

selamat sore

- Menanyakan perasaan klien

- Klien mengatakan baik,

dan masalah yg dihadapi

suara-suara tidak ada

- Meminta klien menceritakan

0:

mengenai halusinasinya

-Adanya kontak mata

- Suara mulai sedikit lebih
keras
A:
SP1 teratasi
P:
Lanjutkan SP 2

Kamis, 14 Juli
2016
16.45 WIB

SP 2 dan 3:
1. Menanyakan isi, waktu,
frekuensi, halusinasi

S:
-Klien mengatakan isi
halusinasi menyuruh klien

2. Membantu klien

untuk marah, waktu

mengungkapkan

halusinasi saat klien

perasaan saat halusinasi

melamun, frekuensi

3. Membantu klien
mengenali halusinasi
4. Mendiskusikan tentang

halusinasi sering, respon

klien marah-marah
O:

situasi yang

Klien koperarif, kontak

menimbulkan atau tidak

mata baik, klien dapat

menimbulkan halusinasi
5. Mendiskusikan apa yang

menirukan cara
menghardik dengan benar

dirasakan saat terjadi

A: SP2 teratasi

halusinasi

P: lanjutkan SP3 *

6. Mengajarkan dan
mempraktikan cara
menghardik halusinasi
Jumat, 15 Juli
2016
17:10 WIB

SP 3:

S:

1. Membantu klien

-Klien mengatakan dari

menyebutkan kegiatan

pagi kegiatan pasien

yang biasa dilakukan

adalah mandi, makan,

2. Mendiskusikan jenis

bersih-bersih dan tidur

kegiatan atau cara yang

- Klien memilih kegiatan

digunakan klien

yang dilakukan adalah

3. Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
4. Mengajarkan dan

bersih-bersih dan berdoa

O:
-Klien bisa

mempraktekan kegiatan

mempraktekkan cara

terpilih

bersih-bersih, kooperatif,

5. Memberi pujian atau

reward jika benar

kontak mata ada

A:
SP 3 tercapai
P:
Lanjutkan SP 4

Sabtu, 16 Juli
2016
17.15 WIB

SP 3:

S:

1. Membantu klien

-Klien mengatakan dari

menyebutkan kegiatan

pagi kegiatan pasien

yang biasa dilakukan

adalah mandi, makan,

2. Mendiskusikan jenis

bersih-bersih dan tidur

kegiatan atau cara yang

- Klien memilih kegiatan

digunakan klien

yang dilakukan adalah

3. Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
4. Mengajarkan dan

bersih-bersih dan berdoa

O:
-Klien bisa

mempraktekan kegiatan

mempraktekkan cara

terpilih

bersih-bersih

5. Memberi pujian atau

reward jika benar

- Kontak mata ada

- Kooperatif
A:
SP 3 tercapai
P:
Lanjutkan SP 4