Kediri, 6 Januari 2014

Perihal : Permohonan pemberhentian

Kepada :

Jabatan Fungsional Perawat

Yth. Kepala UPTD

Puskesmas Sambi
Di
Kediri
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Kanti Widiastuti,Amd.Keb
NIP
: 19790709 200501 2 009
Pangkat/Gol
: Pengatur / IIC
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
Pendidikan Terakhir: Diploma III Kebidanan
Unit Organisasi
: Puskesmas Sambi
Dengan ini kami meminta permohonan dan persetujuan pemberhentian
jabatan fungsional Perawat menjadi
Fungsional Bidan. Dimana permohonan
pemberhentian jabatan fungsional Perawat ini dengan dasar dan alasan sebagai
berikut :
1. Telah memiliki jenjang pendidikan setingkat lebih tinggi, D3 Kebidanan
( Ijazah terlampir)
2. Telah menjadi
Bidan PTT di desa setempat (ds.Purwodadi Kec.
Ringinrejo ) mulai tahun 1999 sampai saat diangkat CPNS tahun 2005
dengan Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Sambi nomor :
60/420/480902/2004 (terlampir)
3. Setelah diangkat CPNS tahun 2005 sampai sekarang tetap menjadi
pelaksana kebidanan di Desa Purwodadi Kec Ringinrejo dengan Surat
Keterangan
dari
Kepala
UPTD
Puskesmas
sambi
nomor
:
800/006/418/48.3.102/2014 ( terlampir)
4. Berdomisili di Desa Purwodadi Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
5. Memiliki Kartu Registrasi Bidan nomor : P2T/3728/03.01/VIII/2010
(terlampir)
6. Memiliki Surat Izin Bidan (SIB) nomor : P2T/3728/03.01/VIII/2010
(terlampir)
7. Memiliki Surat Izin Praktik Bidan (SIP B) nomor: 446/9050/418.48/2010
(terlampir)
8. Memiliki Surat Izin Kerja Bidan (SIK B) nomor: 446/18424/418.48/2012
untuk bekerja sebagai Bidan Di Pustu Purwodadi, UPTD Puskesmas Sambi
Dinkes Kab Kediri (terlampir)
9. Memiliki
Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) dan Sertifikat
Pelatihan Standarisasi Tehnologi Kontrasepsi Terkini/ CTU (terlampir)
10.Telah menjadi Bidan Delima ( sertifikat terlampir)
Demikian permohonan ini kami buat dan atas izin dan kebijaksanaan Ibu
Kepala UPTD Puskesmas Sambi kami sampakan terima kasih.
Hormat kami,

Kanti Widiastuti,Amd.Keb
NIP. 19790709 200501 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jln. Surya no. 42 Sambi ( 0354 413090 ) Kec. Ringinrejo
Kediri, 6 Januari 2014
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 800/007/418/48.3.102/2014
Kepada :
: Segera
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: 1 lembar
Kabupaten Kediri
: Pemberhentian Jabatan
di
Fungsional Perawat
KEDIRI

Dengan ini memberikan izin pemberhentian dari jabatan Fungsional

Perawat kepada :
Nama
: Kanti Widiastuti,Amd.Keb
NIP
: 19790709 200501 2 009
Pangkat/Gol
: Pengatur / IIC
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
Pendidikan Terakhir: Diploma III Kebidanan
Unit Organisasi
: Puskesmas Sambi
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Telah memiliki jenjang pendidikan setingkat lebih tinggi, D3 Kebidanan
( Ijazah terlampir)
2. Telah menjadi
Bidan PTT di desa setempat (ds.Purwodadi Kec.
Ringinrejo ) mulai tahun 1999 sampai saat diangkat CPNS tahun 2005
dengan Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Sambi nomor :
60/420/480902/2004 (terlampir)
3. Setelah diangkat CPNS tahun 2005 sampai sekarang tetap menjadi
pelaksana kebidanan di Desa Purwodadi Kec Ringinrejo dengan Surat
Keterangan
dari
Kepala
UPTD
Puskesmas
sambi
nomor
:
800/006/418/48.3.102/2014 ( terlampir)
4. Berdomisili di Desa Purwodadi Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
5. Memiliki Kartu Registrasi Bidan nomor : P2T/3728/03.01/VIII/2010
(terlampir)
6. Memiliki Surat Izin Bidan (SIB) nomor : P2T/3728/03.01/VIII/2010
(terlampir)
7. Memiliki Surat Izin Praktik Bidan (SIP B) nomor: 446/9050/418.48/2010
(terlampir)
8. Memiliki Surat Izin Kerja Bidan (SIK B) nomor: 446/18424/418.48/2012
untuk bekerja sebagai Bidan Di Pustu Purwodadi, UPTD Puskesmas Sambi
Dinkes Kab Kediri (terlampir)
9. Memiliki
Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) dan Sertifikat
Pelatihan Standarisasi Tehnologi Kontrasepsi Terkini/ CTU (terlampir)
10. Telah menjadi Bidan Delima ( sertifikat terlampir)
Kepala UPTD Puskesmas Sambi

drg. Anna Minarti

Pembina Tk. 1.
NIP. 19510417 198911 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jln. Surya no. 42 Sambi ( 0354 413090 ) Kec. Ringinrejo
Kediri, 6 Januari 2014
Nomor

Sifat

: Segera

Lampiran

: 1 lembar

Perihal

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri

: Pemberhentian Jabatan

di

Fungsional Perawat

KEDIRI

SURAT

PENGANTAR
Nomor :

N
o
1.

JENIS YANG DIKIRIM

Pemberhentian

dari

jabatan

BANYAKNYA

KETERANGAN

2 (dua) lembar

Fungsional Perawat atas nama:

Kanti Widiastuti,Amd.Keb
NIP

: 19790709

200501 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur /IIC

Kepala UPTD Puskesmas

Sambi

drg. Anna Minarti

Pembina Tk. 1.
NIP. 19510417 198911 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jln. Surya no. 42 Sambi ( 0354 413090 ) Kec. Ringinrejo

S U R AT K E T E R AN G AN
Nomor : 800/006/418/48.3.102/014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: drg.Anna Minarti

NIP

: 19510417 198911 2 001

Pangkat/Golongan : Pembina Tk.1 (IV b)

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Sambi Kecamatan

Ringinrejo Kabupaten Kediri

Menerangkan bahwa :
Nama

: Kanti Widiastuti,Amd.Keb

NIP

: 19790709 200501 2 009

Pangkat/Gol

: Pengatur / IIC

Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana

Pendidikan Terakhir: Diploma III Kebidanan
Unit Organisasi

: Puskesmas Sambi

Telah melaksanakan tugas sebagai Pelaksana Kebidanan di Desa Purwodadi

Kecamatan Ringinrejo mulai tahun 2005 sampai dengan sekarang dengan kinerja
baik.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 6 Januari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Sambi

drg. Anna Minarti

Pembina Tk. 1.
NIP. 19510417 198911 2
001