SURAT MANDAT

Pengurus Cabor PERBASASI Kota Tangerang sesuai dengan kewenangan yang ada
dengan ini memberikan mandat penuh kepada :
I.

Nama

: ....................................................................................................

..........
Alamat

: ..........................................................................................

....................
Jabatan

: ..........................................................................................

....................

II.

Penugasan

: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

Nama

: ....................................................................................................

..........
Alamat

: ..........................................................................................

....................
Jabatan

: ..........................................................................................

....................

III.

Penugasan

: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

Nama

: ....................................................................................................

..........
Alamat

: ..........................................................................................

....................
Jabatan

: ..........................................................................................

....................
Penugasan

: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili organisasi didalam Musyawarah Olahraga V KONI Kota Tangerang Tahun
2015 yang akan diselenggarakan pada tanggal 21 dan 22 Desember 2015.
Oleh karenanya nama-nama tersebut di atas dapat dan berhak bertindak untuk dan
atas nama Organisasi termasuk mengajukan usul-usul, Memilih dan dipilih serta
tindakan-tindakan sepanjang menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh
peserta Musorkot V KONI Kota Tangerang Tahun 2015.
Demikian Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan
di dalam rangka memenuhi persyaratan peserta Musorkot V KONI Kota Tangerang
Tahun 2015 dan berlaku hingga selesainya Musorkot V KONI Kota Tangerang Tahun
2015.
Dibuat dan diberlakukan di Tangerang Pada hari Selasa tanggal 15 Desember 2015.

PENGKOT PERBASASI
KOTA TANGERANG
KETUA

Drs. H. R. ACEP SUHARDIMAN

Surat Pernyataan Dukungan

Calon Ketua Umum KONI Kota
Tangerang
Masa Bhakti 2015 2019
Yang bertanda di bawah ini :
Nama
: H. R. ACEP SUHARDIMAN
Jabatan
: KETUA UMUM
Cabang Olahraga
: PERBASAI KOTA TANGERANG

MENYATAKAN DAN MENDUKUNG

Nama

HADI RUSMAN

Sebagai Calon Ketua Umum KONI Kota Tangerang Masa Bhakti 2015 2019
Demikian Surat Dukungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Tangerang, 15 Desember 2015
PENGKOT PERBASASI
KOTA TANGERANG
KETUA

Drs. H. R. ACEP SUHARDIMAN