DATA / PROFIL UNIT PMR MULA/MADYA/WIRA

Berikut ini adalah lembar kuesioner untuk mengetahui profil Unit PMR. Terdiri dari pertanyaan
yang memerlukan jawaban sederhana dan apa adanya dari Anda. Kuisioner ini sebagai salah satu
panduan dalam penilaian Unit MULA/MADYA/WIRA Teladan Tingkat Jepara 2017 dalam lomba
administrasi PMR.
Unit Sekolah :
Kab/Kota :

A. Administrasi
No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah Unit PMR memiliki Catatan Surat Ya
keluar / masuk? Tidak

2. Apakah Unit PMR memiliki Catatan Keuangan? Ya

Tidak
3. Apakah Unit PMR Program Kerja ? Ya
Tidak
4. Jika Jawaban No 3 YA, kepada siapa program Anggota PMR
kerja tersebut disosialisasikan? Siswa Sekolah
Gruru dan KAryawan
Komite Sekolah
5. Apakah Unit PMR memiliki buku induk Ya
Keanggotaan ? Tidak

6. Apakah Unit PMR memiliki daftar hadir latihan Ya

rutin ? Tidak

7. Apakah anggota PMR memiliki buku saku PMR ? Ya

Tidak
8. Apakah Unit PMR memiliki rencana Ya
Pembelajaran/Latihan dari Fasilitator ? Tidak

B. Lingkungan Sekolah, Sarana dan Prasarana

No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah Unit PMR memiliki papan nama PMR ? Ya
Tidak
2. Apakah Unit PMR memiliki Mading PMR ? Ya
Tidak
3. Apakah di Sekolah tersedia sarana kebersihan ? Tong sampah organic
dan an organic
Fasilitas Cuci tangan
Kamar mandi
Tempat resapan air
Ventilasi Udara
Kantin Sekolah

1
 4. Apakah di Sekolah terdapat slogan-slogan Ya
tentang Sekolah Sehat dan atau Siaga Tidak
Bencana?
5. Apakah anggota PMR memiliki atribut PMR? Ya
Tidak

C. Kegiatan Perekrutan
No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah Unit PMR melakukan rekruitmen Ya
anggota baru ? Tidak

2. Jika jawaban No. 1 YA, bagaimana cara Kontak personal

melakukan rekruitmen? Media massa
Surat
Website, email,
mailing list
Presentasi
Pameran
Kegiatan
Kepalangmerahan

3. Berapa persen jumlah anggota baru hasil 100 %

rekruitmen dari siswa baru? 75-50 %
50-25 %
< 25 %

D. Kegiatan Pelatihan
No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah Unit PMR rutin melakukan pelatihan? Ya
Tidak
2. Jika jawaban No. 1 YA, materi apa saja yang Gerakan
dilatihkan? Kepemimpinan
Pertolongan Pertama
Sanitasi dan
Kesehatan
Kesehatan Remaja
Kesiapsiagaan
Bencana
Donor darah

3. Metodologi apa yang digunakan dalam Belajar yang

pelatihan? menyenangkan
Belajar dari
pengalaman
Jaring laba-laba
Sosiodrama
Ceramah, Tanya
jawab informatif,
diskusi
4. Apakah Unit PMR memiliki modul PMR Ya
MULA/MADYA/WIRA? Tidak
5. Siapa saja yang bisa memanfaatkan buku Anggota PMR
tersebut? Pengurus PMR
Pembina PMR

2
 Semua Siswa
6. Apakah Unit PMR memiliki peralatan untuk Ya
latihan PMR? Tidak
7. Apakah ada kegiatan Monev Pelatihan PMR? Ya
Tidak

E. Kegiatan Tri Bakti

No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah Unit PMR melakukan kegiatan Tri Ya
Bakti? Tidak

2. Apakah ada Monev Kegiatan Tri Bakti? Ya

Tidak

F. Pengakuan dan Penghargaan

No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah anggota PMR memiliki Buku Saku Ya
Tidak
2. Apakah anggota PMR telah memiliki KTA? Ya
Tidak
3. Apakah anggota PMR memiliki PIN Tanda Ya
Kecakapan Materi? Tidak
4. Apakah anggota PMR memiliki PIN Tanda Ya
Kecakapan Tri Bakti? Tidak
5. Apakah ada penghargaan bagi anggota PMR Ya
selain PIN? Tidak

6. Apakah Pembina memiliki buku saku Pembina Ya

PMR? Tidak

G. Keterlibatan Dalam Pengambilan Keputusan

No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah anggota PMR terlibat dalam penentuan Ya
kegiatan PMR? Tidak

2. Apakah anggota PMR terlibat dalam kegiatan Ya

di PMI Kota/Kab? Tidak
3. Apakah anggota PMR memberikan masukan / Ya
usulan pada PMI Kota/Kab ? Tidak

H. Prestasi yang Diraih

No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah anggota PMR pernah meraih prestasi? Ya
Tidak
2. Apakah anggota PMR pernah membuat Ya
tulisan/artikel/cerpen tentang kegiatan PMR / Tidak
Kepalangmerahan?

3
I. Pembinaan PMI
No Pertanyaan Jawaban Bukti Foto (Maximal 2 foto)
1. Apakah PMI Kab/Kota melaksanakan Ya
pembinaan di Unit PMR ? Tidak

2. Apakah PMI Kab/Kota melaksanakan pemilihan Ya

Unit PMR Teladan? Tidak
3. Apakah PMI Kab/Kota melaksanakan Ujian Ya
Tanda Kecakapan? Tidak
4. Apakah PMI Kab/Kota mengeluarkan SK Ya
Pembentukan / registrasi Unit PMR Tidak
5. Apakah PMI Kab/Kota mengeluarkan KTA Ya
untuk anggota PMR ? Tidak
6. Apakah PMI Kab/Kota melaksanakan Jumbara Ya
PMI secara Rutin? Tidak

Pengesahan, Kepala Sekolah/Madrasah