Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
PENGUMPULAN DATA
1. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama (Inisial)

Usia / Tanggal lahir

Alamat

Suku / bangsa

Status pernikahan

Agama/keyakinan

Pekerjaan/sumber penghasilan

Diagnostic medic

No. medical record

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

2. IDENTIFIKASI PENANGGUNG JAWAB

Nama
:
Usia

Jenis kelamin

Pekerjaan/sumber pekerjaan

Hubungan dengan klien

3. KELUHAN UTAMA

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

6. RIWAYAT SPIRITUAL

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO
1

Aktivitas
Pola Nutrisi
a. Makan
b. Minum

Sebelum sakit

Selama sakit

Pola eliminasi
a. BAK
b. BAB

Istirahat/tidur
a. Siang
b. Malam

Pola hygiene
a. Mandi
b. Ganti baju
c. Oral hygiene

Aktivitas/mobilitas fisik

Komunikasi

8. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran

TD

Suhu

TB

2. Kepala

3. Rambut

4. Mata

5. Muka

6. Mata

7. Hidung

mmHg

cm

Nadi

x/menit

RR

x/menit

BB

Kg

8. Mulut

9. Gigi

10. Lidah

11. Tenggorokan:

12. Leher

13. Dada

14. Abdomen

15. Genital

16. Integument :

17. Ekstrimitas :

18. Persyarafan :
a. Gangguan syaraf cranial :
b. Reflex patologis
)

: babinski (

c. Kekuatan otot

), kering (

), laseque (

), brudzinski (

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10. TERAPI

Lampiran 2
B. ANALISA DATA
NO

Data

Etiologi

Masalah keperawatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Lampiran 3
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O

Diagnosa Keperawatan

Tujuan
Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Lampiran 4
E. IMPLEMENTASI
Tanggal

jam

No. Dx kep

Implementasi+Respon

Paraf

Lampiran 5
F. EVALUASI
Tanggal

Perkembangan

Paraf