FORMULIR

PENDAFTARAN ESAI
OLIMPIADE SOSIOLOGI
KE 3
SE PULAU JAWA

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
: Riza Ardhillah
L/P*
Nama Panggilan
: Icha
Tempat, Tanggal Lahir
: Ciamis, 1 Desember 1998
Alamat Lengkap
: Kp.Sukamanah RT/RW 013/003 Sukarapin Sukarame

Kota/Kab: Tasikmalaya
Kode Pos:46461
NIS
: 9983770791

Nomor Ponsel
: 085353458185
Email
: rizaardillah.01@gmail.com
Akun Twitter
: ardhillariza
Akun Facebook
: icha riza ardhillah
Akun Instagram
: ardhillariza
Motto Hidup
:
*) Pilih salah satu.

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah
:MAN Sukamanah
Alamat Sekolah
:Jln. Pahlawan KHZ Musthafa, Sukamanah Sukarapih Sukarame
Tasikmalaya
Nama Guru Pembimbing
:Yuda Irfani S.Pd
No. Ponsel Guru Pembimbing
:082218593302

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nama Institusi
Tahun Lulus
SD
MI KHZ Musthafa

2011
SMP
MTsN Sukamanah
2014
SMA
MAN Sukamanah

PRESTASI AKADEMIK DAN NONAKADEMIK*

NOMO
R
1
2
3

PRESTASI

*) silahkan mengisi lebih dari kolom yang disediakan.

FOTO FORMAL BERWARNA

TAHUN

PINDAIAN KARTU TANDA SISWA

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam

biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan

secara

hukum.

Apabila

kemudian

hari ternyata

dijumpai

ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima

sanksi.
(Nama Lengkap dan Tanggal Pengisian Formulir)