Bekasi, 19 Januari 2016

Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

: Rosmiyati
: 49 Tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: SMA

Tempat Tinggal

: Pondok Ungu Permai Blok NN7 No 2 RT 001 RW 026 Kel

Kaliabang Tengah Kec Bekasi Utara Kota Bekasi 17125

Dengan hormat, dengan ini permohonan

alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

hak

perwalian

dengan

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang

laki-laki bernama Santoso Mulyono pada Tanggal 11 November 1987
dicatat oleh pegawai pencatat nikah kantor urusan agama
Indramayu, sebagaimana tercatat dalam akta nikah no.832/37/1987
2. Bahwa dalam pernikahan tersebut telah dikaruniai 3 orang anak :
Ayu Puput Santoso (25 Tahun), Dimas Gunarso Santoso (22 Tahun),
Roro Asih Santoso (16 Tahun)
3. Bahwa pada tanggal 10 Januari 2012 suami pemohon yang bernama
Santoso Mulyono telah meninggal dunia di RS Omni Pulomas Jakarta
karena sakit;
4. Bahwa setelah suami pemohin meninggal dunia, maka hak
perwalian (hak Asuh) dari anak-anak tersebut berada dibawah
pengasuhan pemohon;
5. Bahwa oleh karena anak-anak tersebut masih dibawah umur (belum
cakup melakukan perbuatan hukum), maka pemohon memandang
perlu mengajukan permohonan perwalian (hak asuh) atas anakanak tersebut
6. Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan permohonan
perwalian ini adalah untuk mengurus surat perwalian dari
pengadilan negeri bekasi;
7. Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul
dalam persidangan;
8. Berdasarkan alasan/dalil-dalil dia atas, pemohon memohon agar
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi c.q Majelis Hakim segera
memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatukan
menjahtukan putusan yang amarnya berbunyi:

PRIMER:
A. Mengabulkan permohonan permohon;
B. Menetapkan pemohon sebagai wali dari anak-anak pemohon
bernaman Roro Asih Santoso (16 Tahun)
C. Membebankan biaya perkara kepada pemohon.
SUBSIDER
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang
seadil-adilnya;
Demikian
atas
terkabulnya
permohonan
ini,
pemohon
menyampaikan terima kasih.

Hormat saya;

Rosmiyati

Bekasi, 19 Januari 2016

Hal : Permohonan Perwalian
Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

: Rosmiyati
: 49 Tahun
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: SMA

Tempat Tinggal

: Pondok Ungu Permai Blok NN7 No 2 RT 001 RW 026 Kel

Kaliabang Tengah Kec Bekasi Utara Kota Bekasi 17125

Dengan hormat, dengan ini permohonan

alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

hak

perwalian

dengan

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang

laki-laki bernama Santoso Mulyono pada Tanggal 11 November 1987
dicatat oleh pegawai pencatat nikah kantor urusan agama
Indramayu, sebagaimana tercatat dalam akta nikah no.832/37/1987
2. Bahwa dalam pernikahan tersebut telah dikaruniai 3 orang anak :
Ayu Puput Santoso (25 Tahun), Dimas Gunarso Santoso (22 Tahun),
Roro Asih Santoso (16 Tahun)
3. Bahwa pada tanggal 10 Januari 2012 suami pemohon yang bernama
Santoso Mulyono telah meninggal dunia di RS Omni Pulomas Jakarta
karena sakit;
4. Bahwa setelah suami pemohin meninggal dunia, maka hak
perwalian (hak Asuh) dari anak-anak tersebut berada dibawah
pengasuhan pemohon;
5. Bahwa oleh karena anak-anak tersebut masih dibawah umur (belum
cakup melakukan perbuatan hukum), maka pemohon memandang
perlu mengajukan permohonan perwalian (hak asuh) atas anakanak tersebut
6. Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan permohonan
perwalian ini adalah untuk mengurus surat perwalian dari
pengadilan negeri bekasi;

7. Berdasarkan alasan/dalil-dalil dia atas, pemohon memohon agar

Ketua Pengadilan Negeri Bekasi c.q Majelis Hakim segera
memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatukan
menjahtukan putusan yang amarnya berbunyi:
PRIMER:
a. Mengabulkan permohonan permohon;
b. Menetapkan pemohon sebagai wali dari anak-anak pemohon
bernaman Roro Asih Santoso (16 Tahun)
c. Membebankan biaya perkara kepada pemohon.
SUBSIDER
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang
seadil-adilnya;
Demikian
atas
terkabulnya
permohonan
ini,
pemohon
menyampaikan terima kasih.

Hormat saya;

Rosmiyati