BAB III

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama

: Nn. D

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

:P

Status perkawinan

: Kawin

Agama/suku

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Bahasa yang digunakan

: Indonesia

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat rumah

: Kendal

Diagnosa medis

: Febris 5 hari, susp. ISK, morbili

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri perut
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan badannya panas sudah 5 hari dan dibawa ke dokter, setelah
itu hanya diberi obat cacing, tetapi panas belum turun, dan langsung dibawa ke
IGD RSUD H. Soewondo Kendal pada tanggal 1 Agustus 2016 dan diberi
infus RL 20 tpm, injeksi cefotaxim 2x1 gr (skin test), ranitidine 3x50 mg,
paracetamol 3x500 gr dan di rawat inap di ruang Flamboyan.
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti ini
sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan, tetapi pasien mengatakan
ayah dari pasien pernah mempunyai sakit ginjal.
3. Pemeriksaan fisik (abnormal)
a. Abdomen
:
- Inspeksi
: tidak ada jejas
- Asukultasi
: terdengar peristaltik usus 12kali per menit (normal)
- Palpasi
: ada nyeri tekan pada suprapubik
- Perkusi
: tympani
4. Pola fungsi Gordon (abnormal)
a. Pola eliminasi : pasien mengatakan sakit ketika kencing dan keluarnya
sedikit-sedikit, diare 3 kali.

5. Pemeriksaan penunjang (yang mendukung dan mutakhir)

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1) Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Agustus 2016 jam 19.10
No
Pemeriksaan
1
Hemoglobin
2
Lekosit
3
Trombosit
4
Hematokrit
SEROLOGI
1
S. Typi O
2
S. Typi H
3
S. Paratypi
4
AH

Hasil
L 9,9
H 11,3
236
L 31,5

Satuan
Gr/dl
103/L
103/L
%

1/160
1/80

Nilai normal
11,5 16,5
4,0 11,0
150 500
35,0 49,0

Negative

2) Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Agustus 2016 jam 06.11

Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit

Hasil
L 11,1
H 11,3
247
L 31,5

Satuan
Gr/dl
103/L
103/L
%

Nilai normal
11,5 16,5
4,0 10,0
150-500
35,0 49,0

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan invasi kuman ke dalam
tubuh
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa 1
: nyeri berhubungan dengan agen cidera tubuh
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam
diharapkan nyeri teratasi.
Kriteria hasil
:
- Skala nyeri 0-3
- Wajah pasien tidak meringis
- Pasien tidak memegang daerah nyeri
Intervensi

1. Observasi tanda-tanda vital

R/ : untuk mengobservasi perkembangan pasien
2. Observasi nyeri (PQRST)
R/ : untuk menilai skala nyeri
3. Berikan kompres hangat
R/ : untuk melancarkan aliran darah
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

R/ : untuk mengajarkan pasien apabila nyeri timbul

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik
R/ : untuk mengurangi rasa nyeri
2. Diagnosa 2 : peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan invasi kuman
ke dalam tubuh.
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam
suhu tubuh kembali normal.
Kriteria hasil
: suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 37,5C)
Intervensi
:
1. Kaji tanda-tanda vital
R/ : untuk memantau perkembangan pasien
2. Beri kompres air hangat
R/ : supaya pembuluh darah mengalami vasodilatasi
3. Anjurkan pasien untuk minum air putih
R/ : untuk menurunkan suhu tubuh
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik
R/ : untuk menurunkan demam

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / umur
: Ny.D / 21 tahun
Ruang / unit
: Flamboyan / penyakit dalam
Tgl
Dx
2/8/16 1,2

Jam
09.00

Implementasi
Mengukur vital sign

1,2

09.15

Memberikan kompres
hangat

09.20

Mengukur skala nyeri

09.30

Mengajarkan teknik
relaksasi

Respon pasien
Ds: pasien
mengatakan tidak
pusing, hanya sakit
perut
Do: TD =
110/60mmHg
N= 80x/mnt
S= 38,5C
Ds: pasien
mengatakan nyaman
jika dikompres
Do: pasien terlihat
nyaman
Ds: pasien
mengatakan nyeri
perut. Skala 5
Do: tampak meringis,
memegang perut
bagian bawah
Ds: pasien
mengatakan nyeri

Ttd
Dewi

Dewi

Dewi

Dewi

1,2

10.00

Mengukur vital sign

10.10

Menganjurkan pasien
untuk minum air putih
lebih banyak

1,2

10.15

Memberikan injeksi
- Ceftriaxone 1gr
- Gitas 20ml
- Paracetamol 500gr

11.00

Mengukur vital sign

11.15

Mengukur skala nyeri

E. EVALUASI KEPERAWATAN

berkurang, skala 4
Do: pasien tampak
seperti rileks, agak
sedikit tenang
Ds: pasien
mengatakan panas
berkurang
Do: S= 38,0
Ds: pasien
mengatakan sudah
banyak minum air
putih
Do: 37,8C
Ds: pasien
mengatakan tidak
sakit ketika obat
dimasukkan
Do: tidak ada
plebitis, tidak ada
alergi
Ds: pasien
mengatakan sudah
tidak panas
Do: 36,8C
Ds: pasien
mengatakan nyeri
sudah berkurang,
skala 3
Do: pasien terlihat
lebih rileks, sudah
tidak meringis
kesakitan

Dewi

Dewi

Dewi

Dewi

Dewi

Tgl , jam
2/8/16
09.00

Dx
2

Catatan perkembangan pasien

S: Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas
O: Suhu : 36,8C, pasien terlihat nyaman,
Ku : sedang
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
S: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 3
O: pasien tampak rileks, lebih tenang, tidak meringis
kesakitan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Ttd
Dewi

Dewi