Nama Peserta : dr.

Reza Rahardian
Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus medis ; Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut
Tanggal (kasus) : 15 Januari 2015
Presenter : dr. Reza Rahardian
Nama Pasien : Ny. S
No. RM : 266267
Tanggal Presentasi : 30 Januari 2015
Pendamping : dr. Nur Hidayani
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : lansia, usia 71 th, batuk berdahak kronis disertai dengan sesak nafas
Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen tatalaksana pasien PPOK
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data pasien :
Nama : Ny.S
No CM : 266267
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien dewasa lanjut 71 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat saat
melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang sudah dirasakan
sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa disertai batuk. Pasien
tidak merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri dada. BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Setelah dipindah ke ruangan bangsal pasien masih mengeluhkan sesak
nafas. Sejak 3 bulan terakhir pasien rutin memeriksakan diri ke dokter spesialis paru
dengan keluhan yang sama dan sejak 1 hari SMRS dirasakan semakin memberat.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien rutin kontrol pengobatan ppok di dokter spesialis paru.
Riwayat pengobatan TB Paru (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasien telah melakukan pengobatan rutin dengan dokter spesialis paru sejak bulan
oktober 2014 dengan keluhan yang sama.
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat TB Paru (-)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)

 Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat asma (-)
Riwayat TB Paru (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien hanya beraktivitas di dalam rumah, dahulu pasien mempunyai warung makan dan
sering beraktivitas di dapur (memasak dengan kayu bakar) dengan ventilasi yang kurang.
6. Lain-lain :
Suami dan anak laki-laki pasien merupakan seorang perokok berat dan sering merokok di
dalam rumah.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : tampak sesak napas
Kesadaran : composmentis
Vital signs :
Nadi
: 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 28x/menit
TD
: 120/80 mmHg
Suhu
: 37,2 C per aksilla
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/ Hidung : napas cuping hidung -/ Mulut : bibir sianosis -, purse lips breathing +,
Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis
Leher : limfonodi tidak teraba, deviasi trakhea Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (+), Barrel chest(-)
SIC melebar (+)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri melemah
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ hipesonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing +/+, eksperium memanjang +
C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-)
lien dan hepar tidak teraba
Ekstremitas
Edema - - , akral dingin - - - Capillary refill 1-2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah rutin
Hemoglobin
: 15 g/dl
(N)
Leukosit
: 13.17/ul
(H)
Hematokrit
: 32 %
(N)
Eritrosit
: 5,02x106/ul (N)

Trombosit

: 150.000/ul

(N)

Foto Ro Thorax AP

Deskripsi :
Tampak opasitas inhomogen diparacardial dextra
Sudut costrofrenicus dextra et sinistra lancip
Trakhea tampak di tengah
Tak tampak pembesaran limfonodi hilus, paratracheal, dan mediastinum
CTR > 0,5
ICS melebar
Kesan : Bronchopneumonia dd PPOK
Cardiomegali
TERAPI
IGD
- 02 4 lpm (nasal canule)
- IVFD RL 15 tetes permenit (makrodrip)
- Inj. Cefotaxim 2x1g
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
- Konsul dengan dokter spesialis paru
Rawat Inap
Instruksi dokter spesialis paru

02 4 lpm (nasal kanul)

IVFD RL 15 tpm (makrodrip)
Nebulizer combivent + flexotid 1:1 (3xsehari)
Inj. Metyl Prednisolon 125 mg; lanjut - -0 (3 hari)
Ambroxol tab 3x1
Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign

Daftar Pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta

2004.

PPOK:

Pedoman

Diagnosis

dan

2. GOLD Inc. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention

http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis PPOK melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK
3. Edukasi dan pencegahan eksaserbasi PPOK
SUBJEKTIF :

Pasien dewasa lanjut 71 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak
nafas yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat
saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang sudah dirasakan
sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa disertai batuk. Pasien tidak
merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri dada. BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Setelah dipindah ke ruangan bangsal pasien masih mengeluhkan sesak nafas. Sejak 3
bulan terakhir pasien rutin memeriksakan diri ke dokter spesialis paru dengan keluhan yang
sama dan sejak 1 hari SMRS dirasakan semakin memberat. Pasien hanya beraktivitas di dalam
rumah, dahulu pasien mempunyai warung makan dan sering beraktivitas di dapur (memasak
dengan kayu bakar) dengan ventilasi yang kurang. Suami dan anak laki-laki pasien merupakan
seorang perokok berat dan sering merokok di dalam rumah.
OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak
napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 28 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit,
suhu tubuh normal (37,2 C). Selain takipneu terdapat usaha pernapasan yang meningkat yaitu
purse lips breathing, retraksi intercostal. Pemeriksaan thoraks selain retraksi dinding dada,
didapatkan sela iga melebar, saat palpasi sterm fremitus kedua lapang paru melemah. Saat
perkusi dilakukan terdengar hipersonor, eksperium lebih diperpanjang dan didapatkan suara
wheezing saat auskultasi. Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit yang meningkat
(13.170/ul) dan dari foto Ro Thorax didapatkan kesan Bronchopneumonia DD PPOK dan
cardiomegali.
ASSESSMENT :
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) merupakan penyakit kronik yang ditandai

dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible.
Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi kronik akibat
pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang lama dengan gejala
utama sesak nafas, batuk, dan produksi sputum.
Salah satu karakteristik PPOK adalah kencenderngannya untuk eksaserbasi. Definisi
eksaserbasi PPOK adalah kondisi perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang
stabil dan dengan variasi harian normal dan mengharuskan perubahan dalam pengobatan yang
biasa diberikan pada pasien PPOK . Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya
seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Kriteria PPOK eksaserbasi akut
ditandai oleh meningkatnya jumlah konsistensi sputum dan bertambahnya gejala sesak nafas.
Eksaserbasi dapat menurunkan fungsi paru dan kualitas hidup pasien, oleh sebab itu harus
ditangani dan di cegah kekambuhannya secara maksimal. Gejala eksaserbasi sering diikuti
batuk dan demam. Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat kerusakan paru
dan semakin memperburuk fungsinya.
Diagnosis PPOK klinis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, yang akan diuraikan sebagai berikut :
a. Anamnesis.
Ada faktor risiko :
usia pertengahan
riwayat pajanan asap rokok, polusi udara, polusi tempat kerja
Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan respirasi ini harus
diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai gejala yang biasa terjadi
pada proses penuaan.
Batuk kronik
Batuk kronik adalah batuk yang hilang timbul selama3 bulan yang tidak
hilang dengan pengobatan yang diberikan.
Berdahak kronik
Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terusmenerus tanpa
disertai batuk.
Sesak napas, terutama pada saat melakukan aktivitas
Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak napas yang
bersifat progresif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.
b. Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas terutama
auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat hiperinflasi alveoli. Sedangkan
pada PPOK sedang dan berat seringkali terlihat perubahan cara bernapas atau perubahan
bentuk anatomi toraks.
Secara umum pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut :
Inspeksi
Bentuk dada : barrel chest (dada seperti tong)
Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup).
Takipnea.
Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu napas.
Pelebaran sela iga
Tampilan fisik pink puffer atau blue bloater.
Palpasi

 Fremitus melemah
Perkusi
Hipersonor
Auskultasi
Suara napas vesikuler melemah atau normal
Ekspirasi memanjang.
Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi)
Ronki kering.
Bunyi jantung jauh.
c. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis PPOK antara lain :
Radiologi (foto toraks)
PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru yang lain.
Spirometri
Laboratorium darah rutin (timbulnya polisitemia menunjukkan terjadi hipoksia
kronik)
Analisa gas darah
Terutama untuk menilai :
- gagal nafas kronik stabil
- Gagal nafas akut pada gagal nafas kronik
Mikrobiologi sputum (diperlukan untuk pemilihan antibiotik bila terjadi eksaserbasi)
pemeriksaan mikrobiologi sputum pewarnaan gram dan kultur resistensi diperlukan
untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat.
Meskipun kadang kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada
PPOK ringan tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding dari keluhan pasien.1 Hasil pemeriksaan radiologis dapat berupa
kelainan :
Paru hiperinflasi atau hiperlusen
Diafragma mendatar
Corakan bronkovaskuler meningkat
Bulla
Jantung pendulum
Diagnosis PPOK (secara klinis) apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis ditemukan
adanya riwayat pajanan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak napas
terutama pada saat melakukan aktivitas pada seseorang yang berusia pertengahan atau yang
lebih tua.
Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak
napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 28 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit,
suhu tubuh normal (37,2 C). Selain takipneu terdapat usaha pernapasan yang meningkat yaitu
purse lips breathing, retraksi intercostal. Pemeriksaan thoraks selain retraksi dinding dada,
didapatkan sela iga melebar, saat palpasi sterm fremitus kedua lapang paru melemah. Saat
perkusi dilakukan terdengar hipersonor, eksperium lebih diperpanjang dan didapatkan suara
wheezing saat auskultasi .
Faal paru, yang dapat dinilai melalui Volume Ekspirasi Paksa detik pertama atau Force
Expiratory Volume in one second (VEP1=FEV1), Kapasitas Vital Paru atau Force Vital
Capacity (KVP=FVC), dan rasio VEP1/KVP.1,2
Klasifikasi berdasarkan spirometri:

GOLD 1 Ringan FEV1/FVC > 80% predikted

Dengan atau gejala klinis (batuk produksi sputum), keterbatasan aliran udara ringan.
Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya
abnormal.
GOLD 2 Sedang 50% < FEV1 < 80% predikted
Semakin memburuknya hambatan aliran udara, disertai dengan adanya pemendekan
dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh
karena sesak nafas yang dialaminya.
GOLD 3 Berat 30% < FEV1 < 50% predikted
Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk.
Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitan latihan atau
eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada hidup pasien.
GOLD 4 Sangat berat FEV1 < 30% predikted
Keterbatasan atau hambatan aliran udara yang berat. Ditambah dengan adanya gagal
nafas kronik dan gagal jantung kanan.
Diagnosis
Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut
PLAN:
Tujuan penatalaksanaan PPOK :
1. Mencegah progresivitas penyakit
2. Mengurangi gejala
3. Meningkatkan toleransi latihan
4. Mencegah dan mengobati komplikasi
5. Mencegah dan mengobati ekserbasi ulang
6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat
7. Meningkatkan dan mencegah penurunan faal paru
8. Meningkatkan kualitas hidup penderita
9. Menurunkan angka kematian
Terapi farmakologis dilakukan untuk mengurangi gejala, mengurangi keparahan
eksaserbasi dan meningkatkan status kesehatan. Setiap pengobatan harus spesifik terhadap
setiap pasien, karena gejala dan keparahan dari keterbatasan aliran udara dipengaruhi oleh
banyak faktor seperti frekuensi keparahan eksaserbasi, adanya gagal nafas dan status
kesehatan secara umum. Pemberian terapi farmakologis pada PPOK untuk terapi PPOK stabil
perlu disesuaikan dengan keparahan penyakitnya
Bronkodilator adalah obat pilihan pertama untuk menangani gejala PPOK, terapi
inhalasi lebih dipilih dan bronkodilator diresepkan sebagai pencegahan/ mengurangi gejala
yang akan timbul dari PPOK. Bronkodilator inhalasi kerja lama lebih efektif dalam menangani
gejala daripada bronkodilator kerja cepat.Agonis -2 kerja singkat baik yang dipakai secara
reguler maupun saat diperlukan (as needed) dapat memperbaiki FEV1 dan gejala, walaupun
pemakaian pada PPOK tidak dianjurkan apabila dengan dosis tinggi. Agonis -2 kerja lama,
durasi kerja sekitar 12 jam atau lebih. Saat ini yang tersedia adalah formoterol dan salmeterol.
Obat ini dipakai sebagai ganti agonis -2 kerja cepat apabila pemakaiannya memerlukan dosis
tinggi atau dipakai dalam jangka waktu lama. Efek obat ini dapat memperbaiki FEV1 dan
volume paru, mengurangi sesak napas, memperbaiki kualitas hidup dan menurunkan kejadian
eksaserbasi, akan tetapi tidak dapat mempengaruhi mortaliti dan besar penurunan faal paru.
Kortikosteroid inhalasi dipilih pada pasien PPOK dengan FEV1<60%, pengobatan
reguler dengan kortikosteroid inhalasi dapat mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru dan

kualtias hidup dan menurunkan frekuensi eksaserbasi.

Kortikosteroid inhalasi diasosiasikan dengan peningkatan pneumonia. Penghentian
tiba-tiba terapi dengan kortikosteroid inhalasi bisa menyebabkan eksaserbasi di beberapa
pasien. Terpai monoterm jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi tidak
direkomendasikan untuk pengobatan eksaserbasi.
Kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan fungsi paru FEV1 dan menurunkan resiko
kekambuhan awal, kegagalan terapi dan lama dirumah sakit. Dosis sebesar 30-40 mg
prednisolone setiap hari selama 10-14 hari direkomendasikan. Pemberian antibiotik harus
diberikan kepada pasien dengan tiga gejala jantung: peningkatan dyspnea, peningkatan
volume sputum, peningkatan purulence dari sputum, peningkatan purulence dari sputum dan
gejala kardinal lain, dan membutuhkan ventilasi mekanikal. Terapi tambahan bergantung pada
kondisi klinis dari pasien dan keseimbangan cairan dengan perhatian spesial pada pelaksanaan
diuretik, antikoagulan, pengobatan komorbiditas, dan aspek nutrisional harus diperhatikan.
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan sel dan jaringan, pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting
untuk mempertahankan oksigenasi seluser dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun
organ organ yang lain.
Manfaat oksigen :
- Mengurangi sesak
- Memperbaiki aktifitas
- Mengurangi hipertensi pulmonal
- Mengurangi vasokonstriksi
- Mengurangi hematokrit
- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
- Meningkatkan kualitas hidup
Indikasi :
- PaO2 <60 mmHg atau sat O2 <90%
- PaO2 diantara 55-59 mmHg atau sat O2>89% disertai kor pulmonal, perubahan P
pulmonal, Ht>55% da tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru
lain.
Algoritme Tx PPOK eksaserbasi akut di Rumah Sakit
Nilai berat gejala (kesadaran,
RR, PF)
Analisis Gas darah
Foto toraks
Tx Oksigen
Bronkodilator
Inhalasi / nebulizer : Agonis B2 , Anti kolinergik
Intravena : metilxantin, bolus & drip
Antibiotik
Kortikosteroid sistemik
Diuretika bila ada retensi cairan

Mengancam jiwa (gagal

nafas akut )
ICU

Tidak mengancam
jiwa
Ruang
Rawat

Terapi
IGD
- 02 4 lpm (nasal canule) untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg dapat
ditimbulkan akibat penyempitan saluran napas
- IVFD RL 15 tetes permenit (makrodrip) untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana
untuk memberikan secara intravena.
- Inj. Cefotaxim 2x1g sebagai antibiotik broadspectrum golongan sefalosporinIII
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
- Konsul dengan dokter spesialis paru
Rawat Inap
Instruksi dokter spesialis paru
- 02 4 lpm (nasal kanul) untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg dapat
ditimbulkan akibat penyempitan saluran napas
- IVFD RL 15 tpm (makrodrip) untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk
memberikan secara intravena.
- Nebulizer combivent + flexotide 1:1 (3xsehari) sebagai bronkodilator/ pelega saat
serangan yang bekerja langsung di saluran napas.
Combivent : ipratroprium bromida 0.5 mg + salbutamol sulphat2,5 mg
Flexotide : flutikasone proprionat
- Inj. Metyl Prednisolon 125 mg; lanjut - -0 (3 hari) untuk meningkatkan fungsi paru
FEV1 dan menurunkan resiko kekambuhan awal, kegagalan terapi dan lama dirumah
sakit
- Ambroxol tab 3x1 sebagai mukolitik untuk membantu mengencerkan dahak
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
PENDIDIKAN
Edukasi di berikan dengan bahasa yang sederhana, dan mudah diterima, langsung ke
pokok permasalahan yang ditemukan pada pemeriksaan saat itu
1. Berhenti merokok
Disampaikan pertama kali saat seseorang di diagnosis PPOK
2. Penggunaan obat-obatan
o Macam obat dan jenisnya
o Cara penggunaan yang tepat
o Waktu penggunaan yang tepat
o Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
3. Penggunaan oksigen
o Kapan oksigen harus digunakan
o Berapa dosisnya
o Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

4. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya
6. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi.
KONSULTASI
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis paru (Sp P) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut, hal ini guna menghilangkan dan mengendalikan gejala PPOK, serta
mencegah eksaserbasi akut.

KASUS MEDIS
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS EKSASERBASI AKUT

Disusun oleh :
dr. Reza Rahardian
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2015
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Jumat, 30 Januari 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :
Nama

: dr. Reza Rahardian

Judul/topik

: Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

Nama Pendamping

: dr. Nur Hidayani

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Reza Rahardian

Presentan

2.

dr. Rimandika Adek Atmandiyah

Dokter internship

3.

dr. Prisa Surya Hadiningtyas

Dokter internship

4.

dr. Muaziroh

Dokter internship

5.

dr. Indria Kristanti

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Nur Hidayani

dr. Reza Rahardian