PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KAB

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TAHUN 2015
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

WAGINA

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

Dra

Provinsi :

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

0
01.
02.
03
04

2
0
2
1
ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

GELAR BELAKANG

Jawa Tengah

Kabupaten/
9

4
05
06
07

02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

wagina.tarjani@yahoo.co.id

11 ALAMAT

Jl. DAYO DARA No. 18 Palu

12 NO TELP/HP

:
::

0852 41488060
1.

PNS Daerah Kab Sigi

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Pemberhentian Sementara,

05
06
07
08

Penerima Ua
Pejabat Neg
Sedang dala
Masa Persia

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

13 JENIS KEPEGAWAIAN

PENGANGKATAN CPNS

02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

2. Lainnya, Sebutkan :

01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

SD
S.1
S.1

02. SLTP
08.
S.2
08. S.2

03. SLTA
09.
S.3
09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

01.
07.
07.

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

SARJANA S 1 BAHASA INDONESIA

:
:
:
:

Pemerintah Kabupaten / Kota

II

TMT PNS
04.

D.I

.05.

04.

D.I

.05.

POSISI & JABATAN

1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

:
:
:
:

9 Gol. Ruang Akhir:

10 Gaji Pokok Baru

III

01.

Struktural

SIGI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN

02. Fungsional Tertentu
03.
Rangkap

III

TMT
TMT
TMT
TMT

IV

TMT Gol.

Rp.

3.602.400

Masa Kerja

DATA LAINNYA
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

ESELO
Jafung
Jafung
Gol.

No SERI KARPEG

No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

65/SKL/1985

Tanggal

4 No. ASKES

5 No. TASPEN

6 No. NPWP

14.581.057.8-831.000

7 GOLONGAN DARAH

IV

Tanggal NP

RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN

TMT

MASA KERJA
Tahun
Bulan

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun S

845/I24.03/KP/2000

CPNS III/a

1 Maret 2000

9 Maret 2000

3457/i24.03/KP.2b/2001
PNS, III/a

4-Jan-01

III/b

1 Oktober 2003

19 Maret 2001

823.3/KP-1036/DGL/2003
3

6 Oktober 2003

823.3/KP-521/DGL/2005
III/C

1 Oktober 2005

III/d

1-Apr-09

19/9/2005

823.3/BKD-206/DGL/2009
9

25 Maret 2009

823.4/45/BKPPD-G.ST/201
IV/a

1 Oktober 2011

11

18/1/2012

7
8
9
10
11
12

RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

TK
Pddkan

Sekolah Dasar Negeri No.3 Parigi SD

SMP Negeri Parigi
SLTP
SMA Negeri Parigi
SLTA

Universitas Tadulako

D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

No.Ijazah P

IPS

No. 01726
XXII Bb 963
24 OC oh 0

Bahasa dan Sastra Indonesia

01897/41.0

1
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

2
3
VI

RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VII

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tan

1
2
3
4

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:

TARJANI ( Almarhum)

Gelar Belak
Tanggal Lah
ISLAM
01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

IBU KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:
:

SUDARNI

Gelar Belak
Tanggal Lah
ISLAM
01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

ISTERI/SUAMI
1 Nama

SYAPRIL A. LAGULIGA

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
D

:
:
:
:
:

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

Drs.
UNA-UNA
ISLAM

Gelar Belak
Tanggal Lah

JL. DAYO DARA NO. 18

: O85241201345
NO HP/TELPON
: 01. Menikah
Status Perkawinan
02. Cerai
.03. Janda/Duda
Akte Perceraian
Nomor
: Nomor
Akte Kelahiran
65/SKL/1985
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
14.581.057.8-831.000
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda
1
9
6
4
0
2

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
0

ANAK
Nama
1

1. NURRAHMI PUTRI ANGGRAENI

2. NUGRAHA PUTRA ANGGRIAWAN
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )

Tempat Lahir
2
PALU
PALU

Tanggal Lahir

Jenis Kela
4
WANITA
LAKI-LAKI

4 PEBRUARI 1992
31 JANUARI 1997

Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Alama

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

11

1. Islam

Blm Kwn

Hidup

AK

Jl. Dayo Dara

2 Islam

Blm Kwn

Hidup

Ak

Jl. Dayo Dara

3
4
5
6
7
8
9
10

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1.
2.
2.
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

Nama
NIP

Nama
NIP

: .
: .

"

TANDA BUKTI PESERTA

Mengetahui dan Menyetujui

Atasan Langsung .
.

NAMA : .
NIP
: .....

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Nama
NIP

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

GI

ERAH KABUPATEN SIGI

Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar

PUPNS)
AHUN 2015

BELAKANG
Kabupaten/Kota Pekalongan
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

m Kawin

Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

PEMUDA DAN OLAHRAGA

Rangkap
04. Fungsional Umum
TMT
TMT
TMT
TMT

ESELON
Jafung
Jafung.Umum
Gol.
1

TMT Gol.
. Th:

1
1

Bl:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
gl/bln/tahun SK

Nomor Persetujuan BKN

Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
22 Tahun 1999
31 Mei 1999
0433/P/1993 dan NO.25 Thn 1993
19 Maret 2001
EB.7202000888
2 Oktober 2003
EG. 7202000652
14/9/2005
EG-2 7205000217
16 Maret 2009
EG-27210000092
10/11/2011

KP.2b/2001

6/DGL/2003

/DGL/2005

06/DGL/2009

PD-G.ST/2012

No.Ijazah Pendidikan :
No. 01726
XXII Bb 963182
24 OC oh 0217139

01897/41.01.S1/90

Tgl/Bulan/Tahun
Lulus

31/12/1976
17 Mei 1980
5 Mei 1983

Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/
Rektor

B.Ng. Saroba
HHD Pandelaki
A.Wakka Launju

Prof.Dr.H.A.
Mattulada

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

No.SK & Tanggal

Tanggal/bln/tahun

TMT

Eselon

Jumlah Jam

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

m Kawin

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

m Kawin

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
2

Jenis Kelamin
4
WANITA
LAKI-LAKI

Pendidikan
5
SARJANA
MAHASISWA

Pekerjaan
6

NO TELPON/HP

Alamat
11

12

. Dayo Dara No. 18

o85241393943

. Dayo Dara No. 18

o85398882819

Tanggal Sertifikat Kursus

4

Institusi Penyelenggara
5

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

, dan apabila dikemudian

.., . 2015
PNS yang mengisi

: Dra. Wagina
: 19640202 200003 2 003

Potong disini
.., . 2015
PNS yang mengisi

: .
: .

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *