FORMAT MESO

FORMULIR PELAPOR EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT

PENDERITA

Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan Pekerjaan :

:
EHN 43 Bugis PNS
52 kg

Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :

Pria : ……………………………..
X Flu + Batuk Berdahak Sembuh
Lebih dari 5 Hari + Nyeri
Wanita : Punggung Meninggal

Hamil ................. Sembuh dengan

gejala sisa
X Tidak Hamil ….
Belum sembuh
Tidak Tahu ……
Tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

X Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan hati Faktor industri,

pertanian, kimia dan lainnya
Alergi

EFEK SAMPING OBAT ( ESO )

Bentuk / manifestasi ESO yang terjadi Saat / tanggal Kesudahan ESO (beri tanda X)
: mula terjadi :
Tanggal : 21/09/2019
Mengalami takikardia atau merasakan 20/09/2019
jantungnya berdebar-debar dan Sembuh
cemas serta susah tidur setelah
Meninggal
mengkonsumsi obat yang telah di
resepkan
X dokter. Sembuh dengan gejala sisa

Belum sembuh

Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami :

Tidak Pernah Mengalami Efek Samping Obat Sebelumnya.

 OBAT

Nama Bentu Beri Pemberian

(nama k tanda
dagang/ Sediaa X untuk Cara Dosis/ Waktu Tanggal Tangg
Mulai al Indikasi
pabrik) n obat
yang Akhir Penggunaan
dicuriga
i

1. Vioquin Tablet - Ciprofloxacin 20/09/19 23/09/ Infeksi Saluran

Oral 500 mg, 2 x 19 Pernapasan
sehari

2. Rhinos SR Kapsul x 20/09/19 Meringankan

Loratadine 5 21/09/ gejala flu dan
Oral mg+ 19 rhinitis alergi
Pseudoephedrin
e lepas segera
60 mg+
Pseudoephedrin
3. Flamar Tablet - e lepas lambat 20/09/19 Meredakan
60 mg, 2 x Nyeri dan
sehari 21/09/ Mengurangi
Oral 19 Inflamasi
4. Promuxol Tablet - Natrium 20/09/19
Diklofenak 50 Pengencer
mg, 2 x sehari Dahak pada
22/09/ Gangguan
Oral 19 Saluran Napas
Ambroxol 30 mg, Akut dan
3 x sehari Kronik

Keterangan tambahan (misalnya kecepatan timbulnya Data Laboratorium (bila ada) :

efek samping obat, reaksi setelah obat dihentikan,
pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO)

 Timbulnya efek samping obat dirasakan pasien

sekitar setengah jam setelah mengkonsumsi
Tanggal Pemeriksaan :
obat tersebut.
-
 Pada saat obat tersebut tidak dikonsumsi lagi
maka efek samping obat tersebut juga tidak lagi 24 September 2019
 terjadi.

 Untuk mengatasi efek samping yang terjadi Tanda Tangan Pelapor,

maka obat flu yang dikonsumsi dihentikan
penggunaannya dan diganti dengan obat flu
lainnya yang memiliki dosis lebih rendah.

( Ayu Lestari )

APOTEK MEGAREZKY MAKASSAR

Jl. Antang Raya No. 43 Makassar

FORMULIR KONSELING OBAT

Nama
Tanggal 21/09/2019 dr. Nurrahmi Putri A., Sp.Pd.
Dokter
Diagnos
Nama Pasien Tn. EHN Infeksi Saluran Pernapasan + LBP
a
Alamat Palu BB/TB 52/173

Jenis Kelamin Laki-laki Usia 43th

Ruangan X No. HP 085300987345

Resep Dokter R/ Vioquin 500 mg No. X
S 2 dd 1

R/ Rhinos SR No. X
S 2 dd 1

R/ Flamar No. X
S 2 dd 1

R/ Promuxol No. XV
S 3 dd 1
Riwayat Alergi Ada : ……………………….............

. Tidak ada
Riwayat Penyakit Ada Penyakit Lain : Hipertensi

Tidak Ada Penyakit Lain

Kondisi Pasien Hamil Menyusui Anak

x
Dewasa

Lansia

Hasil Pemeriksaan Lab -

Konseling dan Pasien : Mengalami takikardia atau merasakan

Rekomendasi Apoteker jantung berdebar-debar dan cemas serta susah tidur
setelah mengkonsumsi obat yang telah diresepkan
dokter.

Apoteker : efek samping yang bapak alami tersebut

merupakan reaksi efek samping dari obat flu yang
bapak minum. Hal ini bisa terjadi karena sediaan yang
bapak minum merupakan sediaan lepas lambat
dengan dosis kombinasi, sehingga dengan keadaan
bapak saat ini yang memiliki riwayat tekanan darah
tinggi atau hipertensi tidak begitu cocok dengan obat
tersebut karena dapat memicu denyut jantung serta
membuat susah tidur. Namun, hal ini tidak perlu di
khawatirkan, karena dapat diatasi dengan mengganti
obat flu yang bapak minum dengan dosis yang lebih
rendah dengan jenis sediaan berbeda. Jika hal serupa
masih juga terjadi maka segera laporkan kembali,
karena jika masih terulang efek yang sama maka
kemungkinan bapak memiliki hipersensitivitas
terhadap jenis bahan aktif obat tertentu.
 ALGORITMA NARANJO

Nama Pasien : Tn. AHN

Nomor RM : xxx
Nama Obat : Rhinos SR
Gejala yang diamati : Takikardia
Tanggal : 20/09/2019

Reaksi Obat yang Merugikan Tidak

No. Ya Tidak
(ROM) Tahu
1. Apakah ada laporan yang jelas tentang ROM
tersebut pada waktu lampau ? +1 0 0

2. Apakah ROM terjadi stelah pemberian obat yang

+2 -1 0
dicurigai sebagai penyebab terjadinya ROM ?
3. Apakah ROM berkurang ketika obat dihentikan
+1 0 0
atau ketika diberi obat antagonis?
4. Apakah ROM timbul lagi ketika obat tsb diberikan
+2 -1 0
lagi ?
5. Adakah alternatif lain penyebab ROM pada pasien
-1 +2 0
tersebut ?
6. Apakah ROM juga timbul ketika diberikan plasebo ? 0
-1 +1
7. Apakah Obat berada pada konsentrasi toksis dalam +1 0 0
darah ?
8. Apakah ROM meningkat ketika dosis ditingkatkan
+1 0 0
atau berkurang ketika dosis diturunkan ?
9. Apakah pasien pernah mengalami ROM yang sama
di waktu lampau ketika obat yang sama atau +1 0 0
turunannya diberikan ?
10. Apakah diagnosis ROM tersebut didukung oleh
+1 0 0
bukti yang obyektif ?
TOTAL SKOR 4

Hasil skor Tingkat Kejadian ROM

1–3 Possible (Kemungkinan terjadi ROM)

4–8 Probable (Kemungkinan Besar terjadi ROM)

9 – 13 Definite (Pasti terjadi ROM)

Hasil : 4 yakni Probable atau Kemungkinan Besar terjadi Reaksi Obat yang merugikan