Gresik,.2013
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan,
Penderita,
Keluarga/Saksi
: ... Umur : th
Alamat
: ...
: ... Umur : th
Alamat
: ...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan pemasangan cairan infus, memberian injeksi vitamin, khitan, operasi
kecil, pemasangan kateter urine, dll yang akan dilakuan
oleh perawat.maka kami
menyatakan setuju/memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
gresik,.2013
Pukul :.WIB
Yang memberi penjelasan,
perawat
Penderita,
-----------------------
Keluarga/Saksi
.
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook