Pengantar

advance directives (ADs) adalah "pernyataan lisan atau tertulis di mana orang
menyatakan preferensi pengobatan mereka dalam hal mereka kehilangan kapasitas pengambilan
keputusan," mereka termasuk pemotongan atau menarik intervensi. Salah satu iklan yang paling
dibahas adalah do-not-resuscitate (DNR) order, direktif medis tertulis yang mendokumentasikan
keputusan pasien mengenai / nya keinginannya untuk menghindari resusitasi cardiopulmonary
(CPR). Urutan DNR adalah salah satu arahan perawatan pasien yang paling penting yang dapat
dikeluarkan, melihat bahwa ia memiliki konsekuensi dramatis dan ireversibel. Resusitasi
memiliki kemampuan untuk membalikkan kematian dini, tetapi juga dapat memperpanjang
penyakit terminal, meningkatkan kecemasan keluarga, dan memiliki konsekuensi ekonomis
serius. Meskipun keinginan untuk menghormati otonomi pasien, ada banyak alasan mengapa
manuver resusitasi pemotongan dapat mempersulit pengelolaan penyakit kritis dan perawatan
perioperatif. Kekhawatiran mengenai arahan perawatan ini telah diangkat oleh petugas
kesehatan, pasien, dan keluarga mereka. Oleh karena itu, ini menjelaskan kebutuhan untuk serius
mempertimbangkan isu seputar perintah DNR dan There. Definisi agar DNR tidak berubah
antara negara-negara; itu adalah sikap untuk menghadapinya bahwa perubahan. Tujuan dari
kajian ini adalah untuk menggambarkan sikap yang berbeda di berbagai negara mengenai
argumen ini dan untuk menyajikan kontribusi kami yang berfokus pada pengenalan yang benar
dari masalah ini untuk perawatan kesehatan generasi penyedia mendatang.
Epidemologi
Disparitas mengenai pesanan DNR telah dipastikan di seluruh dunia dan juga di Amerika
Serikat. Dot-menyadarkan pesanan, sering, dinyatakan sakit parah tetapi tampaknya kurang
dimanfaatkan-bahkan di antara yang paling sakit. Lebih sering daripada tidak, diagnosis saat
masuk dan gangguan fungsional kurang dianggap dari usia pasien. Do-tidak-Resusitasi perintah
sering dinyatakan lebih tua pasien, wanita, dan pasien dengan demensia. Selanjutnya, arahan
perawatan dinyatakan kurang sering Afro-Amerika, pasien dengan asuransi Medicaid, dan
mereka mengaku rumah sakit pedesaan. Donot- menyadarkan pesanan secara signifikan lebih
tinggi di rumah sakit nirlaba swasta dan juga di yang lebih kecil. Sebaliknya, mereka lebih
rendah di rumah sakit akademik. tarif standar penggunaan perintah DNR bervariasi di seluruh
negara, dan tingkat tertinggi di antara pasien dari daerah pedesaan. Namun, beberapa studi telah

meneliti peran faktor rumah sakit dan, khususnya, variasi geografis dengan hal penggunaan
perintah DNR.
kesia-siaan medis, persetujuan, dan diinformasikan persetujuan
Proses order-memperoleh AD- dan DNR secara ketat terkait dengan 2 konsep utama: ". "
yang "kesia-siaan medis" dan Pasien / persetujuan keluarga
Seringkali, perintah DNR dan There lainnya dipicu oleh pengakuan dari "kesia-siaan" dari perawatan
medis. Ini didefinisikan "sia-sia" pengobatan yang nonbeneficial, tidak efektif, dan / atau tidak pantas atau, sesuai
definisi baru, intervensi yang tidak mungkin untuk memulihkan, mempertahankan, atau meningkatkan kehidupan
bahwa pasien dapat menyadari. Definisi dan nilai prinsip kesia-siaan dalam pengambilan keputusan medis telah
banyak dibahas, dan kesia-siaan saat ini sedang digunakan dalam praktek klinis di seluruh Amerika Serikat dan di
seluruh dunia. Hal lain yang penting untuk memperoleh There dan, terutama, sebuah Agar DNR ditandatangani
adalah ekspresi dari "persetujuan." The "Informed consent" didefinisikan sebagai "izin yang diperoleh dari pasien
untuk melakukan tes atau prosedur tertentu. Diberitahukan persetujuan diperlukan sebelum kebanyakan prosedur
invasive dilakukan dan sebelum pasien dirawat penelitian belajar. Dokumen yang digunakan harus ditulis dalam
bahasa dipahami oleh pasien dan diberi tanggal dan ditandatangani oleh pasien dan setidaknya satu saksi.
persetujuan yang ditandatangani harus diperoleh oleh orang yang melakukan prosedur .Ada bukti bahwa proses
mendapatkan informasi persetujuan dapat menyebabkan tekanan yang cukup besar bagi pasien dan keluarga. Sebuah
alternatif yang valid, seperti yang disarankan oleh Curtisdan Burt, mungkin mempertimbangkan sebuah "persetujuan
informasi" didefinisikan sebagai dokumen dimana pasien atau keluarga secara eksplisit diundang untuk tunduk
kepada putusan dokter 'dalam mendukung menahan atau menarik terapi mendukung kehidupan. Ini dipahami bahwa
alternatif ini tidak harus ditawarkan saat dokter tidak yakin tentang kemungkinan keberhasilan atau ketika keyakinan
yang dokter 'tentang pemotongan atau menarik pengobatan didasarkan pada pertimbangan nilai mereka mengenai
hasil pasien dan kualitas hidup.
Properti etis dari proses MENYETUJUI tergantung pada yang dokter 'perhatian terhadap keinginan tertentu
dan kebutuhan pasien tertentu dan keluarga mereka. Hal ini sama benar bahwa proses informed consent tuntutan dari
dokter bahwa mereka memiliki keterampilan komunikasi yang baik dan bahwa mereka menghabiskan lebih banyak
waktu dengan pasien dan mereka keluarga . Sebuah alternatif untuk ini adalah ditulis "kenyamanan hanya mengukur
"order, didefinisikan sebagai pemberian obat seperti narkotika dan obat penenang untuk mencegah dan mengobati
ketidaknyamanan gejala yang terjadi selama proses sekarat. asuhan keperawatan, termasuk pengisapan sekresi,
positioning, dan sebagainya, dilanjutkan. spiritual dan dukungan emosional diberikan seperti yang diminta oleh
pasien atau keluarga . Namun demikian, bahkan jika diungkapkan, itu adalah tidak cukup untuk mengarahkan
perubahan dalam perawatan sekarat sabar. Perintah DNR adalah bagian dari arahan canggih, dan banyak intervensi
medis lainnya dapat ditangguhkan pada diskusi dengan pasien atau pengganti pasien. Itu Alasan dari perintah DNR

tidak membatasi aspek perawatan tapi untuk menghindari overtreatment, dan seharusnya tidak dianggap sebagai
membatasi untuk eskalasi pengobatan.
4. Etika dan arahan canggih
Di seluruh dunia, masih ada kebingungan tentang berarti arahan maju dan bagaimana mereka harus diikuti-Amerika
Serikat, Eropa, dan Australia sistem perawatan kesehatan masih bekerja di luar rincian . Untuk pemahaman yang
lebih baik tentang peran berbagai bentuk canggih arahan, agar terutama DNR, penting untuk menganggap bahwa ide
moral yang memotivasi belakang There mirip dengan yang informed consent. arahan muka, dalam Intinya,
informasi penolakan proaktif terapi di masa depan keadaan ketidakmampuan. Informed consent biasanya digunakan
dalam proses untuk mendapatkan izin untuk melakukan intervensi (misalnya, menempatkan garis pusat atau melalui
prosedur pembedahan). Selain itu, salah satu basis moral bagi informed consent adalah untuk menghormati
keinginan otonom pasien. Hal ini juga berlaku untuk mereka sehubungan dengan 4 kardinal poin etis dalam Tabel 1.
Dari 4 prinsip, yang pertama 3 yang baik terkait dengan klinis praktek sehari-hari, tapi keempat, "Keadilan," tidak
untuk dokter untuk menggabungkan prinsip tersebut dalam individu keputusan membuat proses. Prinsip ini
menyebabkan penjatahan perawatan medis, dan seperti biasanya dilakukan pada masyarakat dan tingkat pemerintah
dan bervariasi antara negara-negara. Di Amerika Serikat, selain dari yang hidup akan, ada Pernyataan otonom lain
penentuan nasib sendiri disebut Durable Power of Attorney untuk Perawatan Kesehatan. Biasanya, itu adalah
permintaan informasi pasien yang menentukan apa yang sebenarnya terbaik untuk dia / dirinya dan dapat berbeda
dari orang ke orang tergantung pada / nya set nya nilai-nilai. Tanpa pasien pemahaman mana / nya minatnya terletak,
dokter tidak bisa tahu bagaimana memberikan manfaat atau menghindari bahaya kepadanya / nya. Dalam apabila
tidak mampu pasien, terkait dengan Durable Power of Pengacara Kesehatan, keputusan yang dibuat oleh pengganti
yang ditunjuk oleh pasien, tetapi tidak oleh pasien sendiri yang, pada titik ini, tidak mampu membuat
"Menginformasikan permintaan." Dengan tidak adanya keputusan AD atau kuasanya pembuat, preferensi umum
adalah untuk mempertahankan hidup bila memungkinkan. otoritas Eropa, sebaliknya, setelah puluhan tahun debat
mendukung paternalisme, sekarang telah sepenuhnya mendukung prinsip etis otonomi . Legitimasi pengganti
sekarang diakui oleh dokter, dan baru peraturan perundang-undangan menekankan otonomi pasien di seluruh Eropa.
Kesimpulan ini dibuktikan dengan nilai-nilai dan prinsip-prinsip operasi diakui oleh Dewan Uni Eropa pada Tabel 2.
Di Australia, pasien diperbolehkan untuk merencanakan di muka perawatan medis dalam hal ketidakmampuan
melalui penggunaan dari There. kebijakan tersebut diverifikasi di yurisdiksi di mana statuta AD kualifikasi atau
menindaki lingkup adalah preskriptif cukup untuk organisasi untuk mengharapkan semua profesional kesehatan
untuk tepat mengamati mereka. Perbedaan kerangka There di negara bagian dan teritori Australia masih belum jelas,
dan Oleh karena itu, profesional kesehatan yang membutuhkan kebijakan untuk menentukan respon mereka
diharapkan.
arahan muka sering dibahas dan dipertimbangkan selama keadaan stres dan mendesak di departemen
darurat dan ICU. Hal ini juga diketahui bahwa dalam ituations darurat, itu selalu sulit untuk memverifikasi
kehadiran perintah DNR dan, kemudian, untuk membuat keputusan cepat sementara mempertimbangkan kehadiran

keluarga di kancah. Untuk alasan ini, diskusi tentang perintah DNR dan There harus menjadi bagian penting dari
standar untuk melanjutkan perawatan dengan baik-pasien bahkan untuk semua pasien yang kompeten. Dialog pasien
/ dokter harus terus bahkan setelah pasien telah mengisi formulir apapun, yang memungkinkan pasien untuk
mengembangkan pandangan menyeluruh tentang perawatan medis masa depan dan memberi mereka kemungkinan
untuk mengubah pikiran mereka dari waktu ke waktu.
Tabel 1 Untuk mengatasi setiap dilema klinis: 4 kardinal poin etika
Otonomi Hak pasien untuk menerima ataumenolak pengobatan apapun
Tidak malefiency Melakukan ada salahnya atau, bahkan lebih tepat, tidak ada salahnya lebih lanjut
Menguntungkan menyiratkan bahwa penyedia layanan kesehatan harus memberikan manfaat dalam kepentingan
terbaik pasien individu sementara menyeimbangkan manfaat dan risiko
Keadilan menyiratkan kepedulian dan tugas untuk mendistribusikan sumber daya kesehatan yang terbatas sama
dalam masyarakat, dan keputusan siapa mendapat apa pengobatan (keadilan dan kesetaraan)

Tabel 2 nilai Uni Lembaga Eropa mengacu dan prinsip-prinsip operasi

Prinsip

nilai

Kualitas

Universalitas

Akses ke kualitas yang baik perawatan

Keselamatan

Equity

Perawatan berdasarkan etika

Solidaritas

keterlibatan Pasien

Privasi
Kerahasiaan
5. Pasien dan dokter 'sikap terhadap pembahasan perintah DNR
Di Amerika Serikat, dokter yang bersedia untuk membahas masalah ini sedang meningkat. Dialog terbuka
harus dilakukan antara masing-masing pasien dan perawat atau dokter, tidak hanya ketika pasien dalam kedekatan
kematian tetapi bahkan sebelum. Dialog ini bertujuan untuk mengungkapkan nilai-nilai yang bisa membantu
membimbing proses pengambilan keputusan ketika pasien tidak mampu untuk membuat / keputusan nya sendiri.
Selain ini, pasien dapat memilih perjanjian-perjanjian perawatan kesehatan keluarga terbuka yang dapat
memfasilitasi perencanaan perawatan muka. Perjanjian keluarga menyediakan kerangka kerja bagi pasien, /
keluarganya, dan dokter dalam dialog interaktif. Karena nilai-nilai individu adalah fitur yang relevan dari AD,

membuat nilai-nilai yang jelas dan eksplisit dapat sangat membantu keluarga dan dokter untuk mencapai manfaat
pasien. Hal ini juga diperlukan untuk mengidentifikasi bagaimana perawat dan dokter melihat akhir-of-hidup
perawatan sehingga komunikasi mereka dapat ditingkatkan.
Bahkan saat ini, dokter lebih cenderung membahas perintah DNR hanya ketika prognosis pasien miskin.
Telah dicatat bahwa meskipun saat masih hidup singkat pasien dengan kanker, banyak yang tidak pernah
menandatangani AD. Ini mungkin menjadi indikator dokter / komunikasi pasien suboptimal.
Sebuah konsensus penuh masih belum diberikan berkaitan dengan terminologi rangka DNR. Misalnya,
beberapa penulis berpendapat bahwa istilah tidak resusitasi adalah ambigu dan harus diganti dengan
"memungkinkan kematian alami".
6. aspek hukum urutan DNR
Di masa lalu, preseden hukum dan interpretasi etika menentukan bahwa pasien diharapkan untuk menerima
resusitasi penuh, kecuali ada dokumentasi eksplisit mengungkapkan Sebaliknya. Keputusan "tidak resusitasi"
pertama disahkan setelah pertengahan 1970-an. Di Amerika Serikat, American Medical Association pertama
direkomendasikan bahwa keputusan untuk mengorbankan resusitasi didokumentasikan secara resmi. Selain itu,
ditekankan bahwa CPR dimaksudkan untuk pencegahan tiba-tiba, tak terduga kematian-bukan pengobatan terminal,
penyakit ireversibel. Eksplisit kebijakan DNR segera diikuti, dan hak pasien untuk penentuan nasib sendiri
dipromosikan. Acara yang mendorong diberlakukannya PatientSelf Penentuan Act adalah kasus Cruzan, yang
melibatkan seorang wanita muda yang tersisa di kondisi vegetatif setelah diresusitasi dari serangan jantung setelah
kecelakaan mobil. orang tua dan suaminya pergi ke pengadilan terhadap Negara Missouri untuk menuntut
penghapusan sistem pendukung kehidupan nya. Kasus ini berakhir di Mahkamah Agung, yang memihak Negara
Missouri setuju bahwa negara memiliki hak untuk meminta "jelas dan bukti yang meyakinkan "bahwa Nancy
Cruzan pasti ingin mendukung kehidupan dihentikan. Namun demikian, Mahkamah Agung menjunjung tinggi
standar hukum yang orang yang kompeten mampu menggunakan hak untuk menolak perawatan medis. Hanya
setelah keluarga menemukan "bukti yang jelas dan meyakinkan" seperti seperti cukup bukti melalui saksi lanjut
menunjukkan cukup bukti kehendak Nancy dalam hal dukungan kehidupan diakhiri itu Nancy Cruzan dihapus dari
dukungan kehidupan hampir 12 tahun setelah kondisi vegetatif nya. Sampai Cruzan kasus (1990), tidak pernah ada
apapun tentang kejelasan OF perintah DNR dan There. Setelah preseden ini, Self Pasien Penentuan UU mulai
berlaku pada tahun 1990, membuat There diterima secara hukum oleh undang-undang di seluruh 50 negara. Selama
kasus Cruzan, Keadilan menekankan pentingnya jelas instruksi lisan dan tertulis sebelum ketidakmampuan, serta
Penunjukan jelas kekuasaan tahan lama dari pengacara, sebagai berarti bagi seorang individu yang tidak kompeten
untuk latihan / nya pilihan. Pasien Penentuan Nasib Act of 1990 sekarang bertanggung jawab untuk pengurangan
jumlah pasien tanpa AD ditulis.
DNR masalah dianggap tidak hanya di rawat jalan klinik tetapi dalam waktu perioperatif, juga. Setelah
tahun 1990-an, keputusan yang biasanya diserahkan kepada ahli bedah menghadiri dan / atau anestesi, dan DNR
pesanan secara rutin ditangguhkan selama pasca operasi intraoperatif dan segera periode. Pada tahun 1991, beberapa

artikel mengkritik ini meluas praktek. Akibatnya, muncul keprihatinan bahwa pasien dipaksa untuk berkompromi
otonomi dan hak untuk penentuan nasib sendiri untuk memenuhi syarat untuk operasi. Hal ini menyebabkan
kebijakan "peninjauan kembali yang diperlukan." The American Society of Ahli anestesi diformalkan kebijakan ini
dalam seperangkat pedoman disetujui pada tahun 1993 dan diperbaharui pada tahun 1998.
7. perintah DNR di seluruh dunia
Sebuah aspek etika penting dari perintah DNR adalah terkait dengan interpretasi yang tidak pantas
dokumen ini sebagai pembatas aspek perawatan, misalnya, masuk ICU. Jika seorang pasien mendapat perintah DNR
dan dia / dia dalam keadaan kritis tapi masih tidak dalam serangan jantung, ini bukan alasan yang baik untuk
menghentikan transfer pasien ini ke ICU jika diperlukan. Perintah DNR tidak dimaksudkan untuk membatasi aspekaspek lain dari perawatan seperti ICU penerimaan. Telah dibuktikan bahwa ada kurangnya konsensus seluruh negara
yang berbeda (Tabel 3).
Tingkat keseluruhan Amerika dokumentasi DNR tinggi pada pasien sakit kritis, dan kebanyakan dari
mereka memiliki perintah DNR pada file pada saat kematian. Beberapa lembaga membutuhkan pasien dan keluarga
untuk memberikan menandatangani persetujuan untuk pesanan DNR, tetapi yang lain mencoba mengalihkan
kebijakan persetujuan ditandatangani ke menyaksikan kebijakan izin verbal. Perintah DNR dampak pada keputusan
triage di unit perawatan intensif medis jika hadir pada saat konsultasi dan secara signifikan berhubungan dengan
keputusan untuk menolak pasien di unit. Bahkan di Amerika Serikat, tidak ada kebijakan DNR standar untuk sistem
perawatan kesehatan secara keseluruhan, menjadi Amerika Serikat federal pemerintah. Di beberapa negara, masalah
ini dihadapi dalam cara yang berbeda tergantung pada agama, budaya, sejarah, dan perbedaan etika.
Di Amerika Selatan dan, khususnya, Brasil, perintah lisan lebih disukai. Dokter berpikir bahwa
pengambilan keputusan berbagi dengan pasien dan memahami valueshave budaya dan agama berdampak pada
keputusan.
Sikap di Eropa berbeda sesuai dengan masing-masing Negara Masyarakat Ekonomi Eropa. Pendekatan ini
sama, tetapi ada beberapa perbedaan dalam modalitas sebutan pengganti dan otoritas putusan mereka.
Hari ini di Inggris, sebuah penolakan muka memiliki kekuatan hukum ketika dinilai sebagai sah dan
berlaku. Di Inggris dan Wales, ini disebut "keputusan muka untuk menolak pengobatan "di bawah ketentuan Mental
Capacity Act. Di Inggris, potensi untuk perawatan muka perencanaan di nya arti luas kontribusi untuk end-of-hidup
hasil perawatan yang lebih baik. Telah sangat ditekankan dalam End of Life Strategi untuk Inggris dan National
Akhir terkait Kehidupan Perawatan Program. Langkah pertama dari jalur perawatan ditetapkan dalam Akhir Hidup
Strategi adalah "diskusi akhir hidup pendekatan "yang melibatkan" komunikasi yang terbuka dan jujur " dan
"mengidentifikasi pemicu untuk diskusi". Di Irlandia, kebanyakan perintah DNR jelas didokumentasikan oleh
dokter senior yang dan didiskusikan dengan pasien atau kerabat.

Jangan-tidak-resusitasi keputusan di Spanyol ICU jelas diindikasikan untuk membatasi upaya terapi saat
kematian mendatang dan terapi keuletan harus dihindari.
Table
Kebijakan negara
Kebijakan izin USA -Signed
-Witnessed Kebijakan izin lisan
perintah Brasil -Oral mengambil preferensi
-Iklan: Dokter berpikir untuk berbagi dengan pasien dalam pengambilan keputusan
UK -Sebuah muka penolakan memiliki kekuatan hukum
keputusan Spanyol -DNR jelas ditunjukkan untuk membatasi upaya terapi
Prancis -Directives oleh keluarga pasien atau pembuat keputusan pengganti hanya memiliki peran konsultatif
keputusan -Perawatan dibuat setelah prosedur kolegial
Belgia -Law-mengatur euthanasia
-End-Of-hidup keputusan sering terjadi dalam konteks perawatan multidisiplin.
Norwegia -Withholding dan / atau penarikan pengobatan mempertahankan hidup diambil di setelah perintah DNR.
Belanda -Euthanasia dan There ditulis sendiri mengikat secara hukum.
Italia -Guidelines (SIAARTI) tetapi mereka tidak hukum
-The Dokter memutuskan apa yang harus dilakukan mencoba untuk menghormati dan memberikan interpretasi yang
tepat dari kehendak pasien.
praktek konsensual Israel -Tidak
-Strong Keyakinan etnis dan agama (misalnya, agama Yahudi menganggap acara sekarat sebagai terganggu,
transisi damai dari hidup sampai mati)
Taiwan -Ini adalah lebih yang sekarat orang menghembuskan nafas terakhir mereka di rumah.
-lebih Perintah DNR ditulis

Jepang -The dokter bisa melembagakan rangka DNR tanpa konsultasi keluarga ketika dokter merasa bahwa
CPR adalah dibenarkan dan sia-sia (The Japan Society for Mati dengan Martabat).
Australia dan New Zeeland -Sebagian besar pasien lebih memilih perintah DNR perintah-paliatif-perawatan yang
baik dan lebih memilih perintah tertulis

undang-undang Perancis telah bergerak menuju model di mana pengambilan keputusan di akhir-of-hidup
situasi dibagi di antara dokter, pasien, dan anggota keluarga. arahan muka dan arahan oleh keluarga pasien atau
pengganti pengambil keputusan hanya memiliki peran konsultatif, dan perawatan keputusan dibuat setelah prosedur
kolegial dalam kasus Penyebab ireversibel untuk memastikan keputusan yang seimbang di kepentingan terbaik
pasien. Sejak tahun 2002, Belgia memiliki juga memiliki euthanasia hukum yang mengatur, mendefinisikan
euthanasia sebagai sengaja mengakhiri hidup oleh dokter pada pasien permintaan eksplisit. Hidup-memperpendek
end-of-hidup keputusan sering terjadi dalam konteks perawatan multidisiplin di Belgia, dan mereka sering hidup
berdampingan dengan perawatan paliatif filsafat.
In Norway, all decisions regarding withholding and/or withdrawing life-sustaining
treatment are taken in the aftermath of a DNR order.
Perawatan paliatif dan akhir-of-hidup pengambilan keputusan di Belanda sangat banyak didominasi oleh
isu euthanasia, dan There ditulis sendiri mengikat secara hukum.
Di Italia, masalah ini masih sedang dipertimbangkan oleh pedoman dari Societa Italiana di anestesia
Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, namun tidak ada hukum telah berlalu seperti yang belum dan
paternalisme yang kuat ditentukan oleh nilai-nilai agama dan tradisi. Selama pengambilan keputusan, dokter
biasanya mencoba untuk menghormati dan memberikan interpretasi yang tepat dari kehendak pasien saat tidak
diungkapkan. Selain itu, staf medis diperlukan untuk meningkatkan komunikasi dengan keluarga dan untuk
menjamin sedasi dan analgesia untuk menjamin kontrol nyeri
Negara-negara Timur Tengah, khususnya Israel, saat ini tidak memiliki praktek konsensual mengenai
pasien yang sekarat. Selain itu, sebagian besar penduduk memiliki yang kuat etnis dan keyakinan agama. Agama
Yahudi, bukan mempertimbangkan acara sekarat sebagai darurat medis berpotensi reversibel, dianggap sebagai
suatu gangguan, transisi damai dari hidup mati [34]. Budaya Muslim memungkinkan penarikan tindakan resusitasi
saat kematian otak didiagnosis. Namun, ini harus tetap keputusan medis
Di Taiwan, sebagian besar pasien sekarat dibawa pulang ke mati, sesuai dengan adat setempat. Taiwan
warga lebih memilih bahwa orang yang mereka cintai menghembuskan nafas terakhir mereka di rumah karena itu
membawa nasib baik untuk keturunan masa depan. Di negara ini, perintah DNR eksplisit adalah aturan daripada

pengecualian. perintah Do-tidak-Resusitasi yang sedang berkembang untuk pasien yang telah sakit untuk waktu
yang lama atau yang memiliki tumor padat.
pasien Jepang sering over protective dan menghalangi dari mengetahui realitas penyakit terminal mereka.
mereka memiliki tradisional cenderung mempercayakan pengobatan mereka yang paling penting keputusan untuk
dokter. Para dokter dapat lembaga DNR perintah tanpa konsultasi keluarga ketika dokter merasa bahwa CPR adalah
dibenarkan dan sia-sia. Masyarakat Jepang untuk Sekarat dengan Martabat diterbitkan saran untuk dokter peduli
untuk pasien yang sakit parah pada tahun 1992, menunjukkan bahwa dokter memperhitungkan keinginan pasien,
ketika pasien kompeten.
Di Australia dan New Zeeland, kebanyakan pasien mengerti apa DNR sarana dan lebih memilih perintah
DNR ke "goodpalliative- peduli "perintah. Mereka melihatnya sebagai hak otonomi mereka untuk membuat
keputusan seperti itu, dan kebanyakan pasien lebih menyukai ditulis perintah. Namun, efektivitas dari There
penolakan dan CPRS tergantung pada sinergi dari undang-undang yang berlaku There dan selanjutnya politik.
Ketika pengiriman gagal, maka demokrasi hukum There dilewati oleh paradigma seperti masyarakat bentuk Pesanan
Dokter for Life-Sustaining Pengobatan seperti yang ditandai dalam pedoman Dewan Resuscitation Australia. hukum
There mujarab perlu tidak hanya mencerminkan hak-hak individu tetapi juga menunjukkan bahwa ketentuan juga
perlu menjadi deliverable.
8. perspektif masa depan
Ada bukti dari kurangnya kebijakan agar DNR negara di seluruh berbeda. Kebutuhan standardisasi di
beberapa negara dan implementasi di lain muncul jelas, dan di bawah ini adalah beberapa kontribusi yang
mendukung menargetkan untuk mencapai konsensus dalam masalah ini penting.
8.1 meningkatkan komunikasi
Sebuah dialog terbuka yang baik adalah penting antara pasien, keluarga, perwakilan agama, dan staf rumah
sakit untuk mengklarifikasi preferensi pasien jika ia / dia masih mental kompeten. Sebuah pendidikan formal
diarahkan dokter adalah sangat dibutuhkan untuk meningkatkan frekuensi, kualitas, dan waktu diskusi mengenai
perintah DNR dan There di kurikulum sarjana dan pascasarjana di medis dan sekolah keperawatan.
8.2 diskusi kode status
Urutan DNR adalah satu-satunya agar mengharuskan pasien menyetujui untuk mencegah prosedur medis dari
menjadi dilakukan; Oleh karena itu, kode diinformasikan diskusi Status antara dokter dan pasien sangat penting. Hal
ini menantang untuk menemukan strategi khusus yang dapat meningkatkan kualitas kode percakapan status dan
meningkatkan end-oflife peduli perencanaan, namun tidak ada pedoman status kode seperti yang belum.
8.3 Konsensus hokum

Hari ini, arahan maju adalah isu diperdebatkan seluruh Dunia. Di masa depan, itu akan diperlukan untuk
mencapai konsensus tentang hukum. Tantangannya adalah untuk menemukan ciri-ciri umum di keyakinan dan
agama yang berbeda untuk mendapatkan kebijakan standar.
8.4 Meningkatkan kepercayaan antara pasien, dokter, dan sistem kesehatan
Dokter harus mendidik pasien yang sakit parah berkenaan dengan keinginan mereka mengenai pengobatan hidup
berkesinambungan dan memberikan dukungan psikososial sehingga pasien merasa nyaman dalam mengekspresikan
preferensi mereka. Menghindari Intervensi sia-sia (Tabel 1) akan menjadi langkah penting untuk meningkatkan
kepercayaan antara pasien dan sistem perawatan kesehatan.
8.5 Meningkatkan standar dan kualitas pelayanan
Dalam otorisasi perintah DNR, pengganti harus menghadapi kuat pengalaman emosional. Menandatangani
perintah DNR adalah suatu proses dan bukan tindakan terisolasi. kualitas yang baik komunikasi dan dukungan
psikologis dari staf perawatan kesehatan sangat penting. diskusi sebelumnya, dokumen-dokumen seperti hidup
wasiat, dan konsensus di antara anggota keluarga memudahkan untuk menentukan keinginan pasien dan membawa
mereka keluar ketika menandatangani perintah DNR.
Selain itu, ada bukti bahwa There (wasiat hidup) yang terkait dengan end-of-hidup pengeluaran dan
perawatan. Hal ini menyebabkan tingkat signifikan lebih rendah dari Medicare belanja. Untuk meningkatkan standar
perawatan, penting untuk mempertimbangkan pedoman saat ini, misalnya, pedoman American Heart Association
menyatakan bahwa: "Out-ofhospital protokol DNAR harus ditulis dengan jelas dan mudah dilakukan untuk semua
orang yang terlibat (anggota Tim kesehatan, pasien, anggota keluarga, dan orang yang dicintai). dokumentasi DNAR
dapat mengambil banyak bentuk (misalnya, ditulis pesanan samping tempat tidur, kartu identifikasi dompet,
identifikasi gelang, atau dokumen kertas yang telah ditetapkan disetujui oleh pelayanan medis darurat lokal [EMS]
otoritas). Itu yang ideal out-of-rumah sakit dokumentasi DNAR portabel dan dapat dilakukan pada orang yang ";
bahkan Eropa Resusitasi Council (ERC) pedoman berguna untuk orientasi penyedia layanan kesehatan. Namun, apa
yang yang tercantum dalam pedoman ini "menyarankan," dan cara untuk membawa itu tergantung pada budaya dan
keyakinan yang berbeda.
8.6 Untuk menghormati kehendak dan pasien Peran keluarga
Urutan DNR mencerminkan keinginan pasien setelah penuh cardiopulmonary arrest. penafsiran yang benar hidup
wasiat dan perintah DNR adalah penting jika keselamatan pasien dan otonomi harus dilestarikan. Kehendak hidup
adalah ekspresi persetujuan atau penolakan sebelum pasien menjadi sakit parah (atau terus-menerus vegetatif) dan /
atau telah kehilangan / nya kapasitas pengambilan keputusan. Pasien manfaat adalah di pusat etis There, dan / nya
keinginannya yang penting untuk memahami apa yang terbaik untuk dia / dirinya. Itu keluarga sering terlibat dalam
pembuatan keputusan pasien sakit kritis. dinamika keluarga dan medis / hokum masalah yang paling sering
mempengaruhi keputusan untuk memperoleh / menulis DNR a memesan untuk pasien sakit kritis. situasi rumit

mungkin terjadi ketika anggota keluarga tidak mendukung tujuan perawatan ditentukan oleh pasien. Dalam hal ini,
angka seperti penyedia perawatan kesehatan keluarga atau perjanjian keluarga dapat membantu untuk mengurangi
konflik.
8.7 Melanjutkan pendidikan pada profesionalisme
nilai-nilai etika dalam praktek klinis, terutama pasien otonomi, harus ditangani pada tahap awal kurikulum medis.
Pendidikan, beasiswa, dan nilai-nilai etika mewartakan profesionalisme medis konsep-konsep seperti pemeliharaan
kompetensi, etika perilaku, integritas, kejujuran, hubungan, tanggung jawab, akuntabilitas, pelayanan kepada orang
lain, kepatuhan terhadap professional kode, keadilan, kepedulian, kasih sayang, dan altruisme tetapi juga termasuk
menghormati orang lain dan self-regulation. Ini Artinya apa yang harus dipertimbangkan adalah kehendak pasien,
bukan apa yang dipikirkan dokter adalah "lebih baik."
Kesimpulan
Setelah pertimbangan ini, jelas bahwa serius refleksi profesional mutlak diperlukan mengenai end-of-hidup
perawatan. Meskipun keinginan bersemangat untuk mempertahankan hidup, profesional medis harus menahan
godaan untuk bertindak ketika keinginan pasien adalah untuk tidak diresusitasi. Daripada mengamati bahwa mereka
melakukan apa-apa, sesuatu yang memiliki memang telah dilakukan: keinginan pasien telah dihormati, mereka
otonomi telah diawetkan, dan mereka telah diizinkan untuk mati dengan bermartabat. Sayangnya, sesuai dengan
keinginan tersebut masih merupakan tantangan nyata bagi pasien dan keluarga mereka, dokter, perawat, dan
masyarakat.

Pendahuluan
Tujuan
Hasil
simpulan