Makalah

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

BAKAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DWINURASITA HARINI
(2014610040)
TRI MANDANI
(2014610143)
ANDRE HASPI PANAMUAN(2014610010)
REYNOLD KRISTIAN
(2014610124)
RONI
(2014610132)
PASKALIA UMI ASTUTI
(2014610116)
PARLINA NUR
(2014610115)
SEPTIANUS HARUN
(2014610136)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah tentang Luka Bakar ini sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan guna memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah ini.
Tidak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada referensi, buku dan media
massa yang berhubungan dengan persepsi &sensori yang telah membantu dalam penyusun
makalah ini hingga selesai dan juga kami ucapkan banyak terima kasih atas pemberian tugas
ini, karena kami dapat lebih memahami. Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat
khususnya bagi kami sendiri dan para pembaca pada umumnya.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami,mungkin masih banyak
kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Malang, 14 Juni 2016

Kelompok 1

DAFTAR ISI
Halaman Judul (cover)

Kata Pengantar ......................................................................................................................

DAFTAR ISI .........................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................
1. Latar Belakang...........................................................................................................
2. Rumusan Masalah......................................................................................................
3. Tujuan .......................................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN......................................................................................................
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Definisi.......................................................................................................................
2. Epidemiologi..............................................................................................................
3. Klasifikasi..................................................................................................................
4. Etiologi ......................................................................................................................
5. Patofisiologi ..............................................................................................................
6. Pathway ....................................................................................................................
7. Fase Luka bakar.........................................................................................................
8. Penatalaksanaan ........................................................................................................
9. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................................
10. Komplikasi.................................................................................................................
ASUHAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengkajian..................................................................................................................
Analisa data................................................................................................................
Diagnosa keperawatan...............................................................................................
Intervensi....................................................................................................................
Implementasi..............................................................................................................
Evalusai......................................................................................................................

BAB III PENUTUP..............................................................................................................

Kesimpulan............................................................................................................................
Saran ......................................................................................................................................
Daftar Pustaka........................................................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
I.

Latar Belakang

Lukabakarmerupakancederayangcukupseringdihadapiolehdokterdan
perawat.Jenisyangberatmemperlihatkanmorbiditasdanderajadcacatyang
relatiftinggidibandingdengancederaolehsebablain.Biayayangdibutuhkan
dalampenangananpuntinggi.Penyebablukabakarselainterbakarapilangsung
atautaklangsung,jugapajanansuhutinggidarimatahari,listrik,maupunbahan
kimia.(Elizabeth,2009)
Statistikmenunjukkanbahwa60%lukabakarterjadikarenakecelakaanrumah
tangga,20%karenakecelakaankerja,dan20%sisanyakarenasebabsebablain,
misalnyabusterbakar,ledakanbom,dangunungmeletus.(Moenajad,2001)
Penanganandanperawatanlukabakar(khususnyalukabakarberat)memerlukan
perawatanyangkompleksdanmasihmerupakantantangantersendirikarena
angkamorbiditasdanmortalitasyangcukuptinggi.1DiAmerikadilaporkan
sekitar23jutapenderitasetiaptahunnyadenganjumlahkematiansekitar56
ribukematianpertahun.DiIndonesiasampaisaatinibelumadalaporantertulis
mengenaijumlahpenderitalukabakardanjumlahangkakematianyang
diakibatkannya.DiunitlukabakarRSCMJakarta,padatahun2008dilaporkan
sebanyak107kasuslukabakaryangdirawatdenganangkakematian37,38%.
DariunitlukabakarRSUDr.SoetomoSurabayapadatahun2008didapatkandata
bahwakematianumumnyaterjadipadalukabakardenganluaslebihdari50%
ataupadalukabakaryangdisertaicederapadasalurannapasdan50%terjadipada
7haripertamaperawatan.(IrnaBedahRSUDDr.Soetomo,2001)
Beberapakarakteristiklukabakaryangterjadimembutuhkantindakankhusus
yangberbeda.Karakteristikinimeliputiluasnya,penyebab(etiologi)dananatomi
lukabakar.Lukabakaryangmelibatkanpermukaantubuhyangbesaratauyang
meluaskejaringanyanglebihdalam,memerlukantindakanyanglebihintensif
daripadalukabakaryanglebihkecildansuperficial.Lukabakaryangdisebabkan
olehcairanyangpanas(scaldburn)mempunyaiperbedaanprognosisdan
komplikasidaripadalukabakaryangsamayangdisebabkanolehapiataupaparan
radiasiionisasi.Lukabakarkarenabahankimiamemerlukanpengobatanyang
berbedadibandingkankarenasengatanlistrik(elektrik)ataupersikanapi.Luka
bakaryangmengenaigenetaliamenyebabkanresikonifeksiyanglebihbesar
daripadaditempatlaindenganukuranyangsama.Lukabakarpadakakiatau
tangandapatmempengaruhikemampuanfungsikerjakliendanmemerlukan

tehnikpengobatanyangberbedadarilokasipadatubuhyanglain.Pengetahuan
umumperawattentanganatomifisiologikulit,patofisiologilukabakarsangat
diperlukanuntukmengenalperbedaandanderajatlukabakartertentudanberguna
untukmengantisipasiharapanhidupsertaterjadinyakomplikasimultiorganyang
menyertai.(IrnaBedahRSUDDr.Soetomo,2001)
Prognosisklienyangmengalamisuatulukabakarberhubunganlangsungdengan
lokasidanukuranlukabakar.Faktorlainsepertiumur,statuskesehatan
sebelumnyadaninhalasiasapdapatmempengaruhiberatnyalukabakardan
pengaruhlainyangmenyertai.Klienlukabakarseringmengalamikejadian
bersamaanyangmerugikan,sepertilukaataukematiananggotakeluargayang
lain,kehilanganrumahdanlainnya.Klienlukabakarharusdirujukuntuk
mendapatkanfasilitasperawatanyanglebihbaikuntukmenanganisegeradan
masalahjangkapanjangyangmenyertaipadalukabakartertentu.
(Elizabeth,2009)

II.

Rumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang tersebut, agar dalam penulisan ini kami
dapat memperoleh hasil yang di inginkan,maka kami mengemukakan beberapa
rumusan masalah. Rumusan masalah tersebut yakni :
1. Definisi Lukabakar?
2. Epidemiologi Lukabakar?
3. Klasifikasi Lukabakar ?
4. Etiologi Lukabakar ?
5. Bagaimana Patofisiologi dan Pathway Lukabakar ?
6. Apa saja Fase Luka bakar ?
7. Bagaimana PenatalaksanaanLukabakar?
8. Apa saja Pemeriksaan Penunjang Combustio/ Luka Bakar ?
9. Apa saja Komplikasi Luka Bakar ?

III.

TUJUAN
a. Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami penjabaran tentang penyakit Lukabakar

b. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian, penyebab, klasifikasi, tanda dan
gejala, patofisiologi, pathway, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan
komplikasi dari penyakit Luka bakar serta dapat mengaplikasikan asuhan
keperawatan psoriasis di RS.

BAB II
PEMBAHASAN
Laporan Pendahuluan

I.

Definisi
Luka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara kulit
dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi (Long,
1996).
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan
energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui
konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

II.

Epidemiologi
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 meninggal
setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko
tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia
kerja juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001 : 1911)
Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000
pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka
bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat
perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.

III.

Klasifikasi
Luka bakar diklasifikasikan :
1. Keparahannya
a. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang
kurang dari 15 % LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada
anak- anak.
b. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 %
sampai 25 % dari LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20
% LPTT pada anak- anak.
c. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 %
LPTT pada orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai
daerah mata, wajah, telinga, kaki dan perineum.
2. Lokasi
Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan erat
dengan komplikasi pulmonal.
Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata yang
dapat menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat menyebabkan

kordritis aurikuler dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan

lebih lanjut. Bila luka bakar mengenai ekstrimitas akan menyebabkan
kehilangan waktu yang lama untuk dapat bekerja kembali.
Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan
terjadinya infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.
3. Ukuran luka bakar
Ukuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode yaitu role
of nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar ditunjukan
dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher
2) Lengan masing-masing 9%

: 9%
: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) genetalia/perineum

: 1%

Total

: 100%

4. Usia korban luka bakar

Usia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan
luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada
anak- anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka kelompok
uasia 0- 1 tahun dan klien berusia 65 tahun.
IV.

Etiologi
Penyebab dari luka bakar yang terbanyak dikarenakan oleh sengatan api akibat
dari kelalaian, ceroboh dan sifat ingin tahu dari anak- anak sehingga banyak
sekali oorban luka bakar adalah anak- anak.

V.

Patofisiologi
Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor

penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar
akan mempengaruhi itegritas kulit dan kematian- kematian sel. Luka bakar
dapat dibedakan menjadi 3 menurut kedalamannya :
1. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa
dikarenakan akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan
kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan
sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut.
2. Luka bakar derajat II
Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk
kelenjar keringat dan sebasea, saraf sensoris ddan motorik, kapiler dan
folikel rambut. Luka ini akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35
hari. Namun bila luka ini mengalami infeksi atau suplai darahnya
mengalami gangguan maka luka ini dapat berubah menjadi luka bakar
dengan kedalamannya penuh.
3. Luka bakar derajat III
4. Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak.
Pada lapisan ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel
rambut. Luka akan tampak berwarna putih , coklat, merah atau hitam.
Luka ini tidak akan menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor
sensoris telah mengalami kerusakan total.

Pathway / pohonmasalah

Derajat
Luka
bakar II
Epidermis dan dermis
Derajat I

Derajat III
Lepuh dan oedem

Epidermis

Stimulasi
reseptor
sensoris
Nyeri

Lapisan
lemak
Permeabilitas pembuluh darahSensori
abnormal

Gangguan
perfusi
jaringan

Penurunan
Elektrolit dan protein keluar
kesadaran

Gangguan keseimbangan cairan el

Gangguan pernafasan

Gangguan
integritas kulit
Cemas

VI.

Resti
injuri
Resti infeksi

Fase Luka Bakar

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan
masalah inflamasi, sepsis, dan penguapan cairan tubuh disertai
panas/energy.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar
berupa hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

VII.

Penatalaksanaan
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya
harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1) Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain
adalah: terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang
2)

terbakar, dan sputum yang hitam.

Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada traumatrauma

3)

lain

yang

dapat

menghambat

pernapasan,

misalnya

pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.

Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan
edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena
kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar,
dapat diberikan dengan Formula Baxter.
- Formula Baxter
a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam

4)

16 jam berikutnya.
Obat obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
-

kejadian.
Analgetik

: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.

VIII. Pemeriksaan Penunjang Combustio/ Luka Bakar

1 Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
2

pembuluh darah.
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi

atau inflamasi.
GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan

karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon

monoksida.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan

dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal
mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat
5

konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan

cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan

7
8
9
10

perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.

Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau

fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

11 Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
12 EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
13 Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.
IX.

Komplikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh

darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang

berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah
janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam
urine.

Kasus
Seorang wanita paruh baya mengalami luka bakar, setela mengalami kecelakaan akibat
kebakaran rumahnya. Ia menggalami trauma inhalasi, dan luka bakar grade

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

Tanggal Masuk RS

: 17 Juni 2016/Jam : 10.00

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama
: Ny. R
b. Usia
: 45 Tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Alamat
: Mojosongo
e. Diagnosa Medis
: Luka bakar dengan Syok Hipovolemik
f. Nomor Register
: 00856731
g. Prioritas Triase: Merah
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama
b. TTL / Umur
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Hub. Dengan Pasien

: Tn. K
: 48 tahun
: Laki-laki
: Mojosongo
: PNS
: Islam
: Suami

2. Pengkajian Primer ( Primary Survey)

a. Airway ( A )
Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas, darah (-), muntahan (-), corpus
alienum/jelaga/arang (-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara napas tidak
mengorok.
b. Breathing ( B )
Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas spontan, tidak
ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks, suara nafas vesikuler, ronchi
(-), Wheezing (-).
c. Circulation ( C )
Pasien tampak pucat, CRT sianosis (+), nadi carotis dan radialis teraba lemah,
nadi 110x/menit reguler.
d. Disability ( D )
Glasgow Coma Scale (GCS) :
Eye = 4
Verbal = 2
Movement = 4
GCS 10
e. Exposure ( E )

Pakaian pada pasien luka bakar segera dievakuasi guna mengurangi luka yang
berlanjut serta menilai luas dan derajat luka bakar.
3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)
a. Full Set Vital Sign ( F )
TD
:80 / 60 mmHg
Nadi :120 kali / menit
RR
:16 kali / menit
SPO2 :96 %
b. History and Head to Toe ( H )
1) History ( menggunakan prinsip SAMPLE)
2) Head to Toe
a. Kepala
Ekspresi wajah
: Normal
Rambut
: Hitam beruban
Simetris muka
: Simetris
b. Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri 10 x 2 cm warna kulit
merah pucat.
P : Nyeri saat bergerak dan disentuh
Q : Nyeriseperti terbakar
R : Pada bagian leher
S : Skala 4
T : Nyeri terusmenerus
Tekanan vena : 5 -2 cmH20
Jugularis JVP
Kelenjar Tiroid: Tidak terjadi pembesaran tiroid
Kelenjar Limfe: Tidak terjadi pembesaran limfe
c. Dada
Bentuk
: Simetris
Pembuluh darah
: Tidak tampak
Buah dada
: Simetris
Retraksi sela Iga
: (-)
d. Abdomen
e. Ekstrimitas
4. Pemeriksan Penunjang
Hari/

Jenis

Nilai

Tgl/Jam

pemeriksaan
Hb
Lukosit
Trombosit
Ht

normaI

5. Terapi

Satuan

Hasil

Keterangan
hasil

g/dl
mm3
mm3
n

14,5
16.100
257.000
44

Hari/Tgl/Jam

Jenis Terapi

Dosis

Golongan & Fungsi

farmakologi

&

Farmakologi

Cairan IV
Obat
peroral
Obat
parenteral
Obat
Topikal

II. ANALISA DATA

Nama
Umur
No

Hari/

: Ny.R
: 45 THN
Tgl/ Data Fokus

Problem

Etiologi

TTd

Jam
17 Juni 2016

DS :
Klien

mengeluh

badan lemas
DO:
Turgor

Kekurangan

peningkatan

Volume Cairan

kebocoran
kapiler.

kulit

tampak menurun >

2 detik
Bibir

kering
Suhu 37,80C
Nadi 87 x/menit
TD 120/80 mmHg
R 18 x/menit.
Haluaran 400

cc/hari.
Infus metro 3 x

tampak

500
2

17 Juni 2016

ml

(20

tts/menit).
DS:
Nyeri akut
Klien
mengeluh
nyeri pada daerah
luka bakar.
DO:
P : Nyeri saat bergerak
dan disentuh
Q

Nyeriseperti

terbakar
R : Pada bagian leher
S : Skala 4
T

Nyeri

terus

menerus

Ekspresi

wajah

menunjukkan
nyeri, dengan skala
nyeri 4.

terputusnya
kontinuitas
jaringan.

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.R
Umur
: 45 THN
NO
1
2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan Volume Cairan b.d kekurangan cairan aktif
Nyeri akut b.d saraf yang terbuka

IV. INTERVENSI
Nama
: Ny.R
Umur
: 45 THN
NO

Diagnosa

DX

NOC

NIC

Kekurangan volume cairan

Definisi :
NOC
Penurunan
cairan

NIC
Fluid management
- Pertahankan catatan intake

intravaskular, intertisial, dan Setelah dilakukan tindakan

dan output yang akurat

- monitor status hidrasi

atau

mengacu

intraseluler.
pada

Ini keperawatan selama 3x7

dehidrasi, jam

diharapkan

kehilangan cairan saa tanpa Kekurangan volume cairan

perubahan pada natrium.
Batasan karakteristik :
Penuruna tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Membran mukosa

dapat teratasi dengan

kriteria hasil :

kriteria hasil :

kering
Fluid balance
Peningkatan hematokrit
Hydration
Peningkatan suhu tubuh
Intake
Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
Kriteria hasil :
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan
mekanisme - Mempertahanka urine
output sesuai dengan
regulasi

(kelembaban membran
mukosa, nadi
adekuat,tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor status nutrisi
- Kalaborasi dengan dokter
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Hypovolemia Management :
- Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
- Pelihara IV line
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral

usia dan BB, BJ urine

normal, HT normal
- Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas
normal
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi
2

Nyeri akut
Definisi :
NOC
Pengalaman sensorik dan
emosional

yang

menyenangkan

tidak Setelah dilakukan tindakan

yang keperawatan selama 3x7

Pain managemen
- Menggunakan teknik BHSP
untuk
pengkajian

melakukan
nyeri

secara

muncul akibat kerusakan jam diharapkan Nyeri akut

jaringan yang actual atau dapat teratasi dengan

komprehensif
- Jelaskan gejala gatal dan
berhubungan

potensial atau digambarkan kriteria hasil :

dengan

penyebabnya
(mis.,
kerusakan Pain level
keringya kulit)
Pain Control
sedemikian rupa
- Gunakan deterjen ringan dan
Factoryangberhubungan:
Kriteria Hasil:
Agen
cedera
(mis.,
bilas
pakaian
untuk
- Mamapu mengontrol nyeri
biologis, zat kimia, fisik, - Melaporkan bahwa nyeri
memastikan tidak ada lagi
dan psikologia)
deterjen yang tertinggal
berkurang
dengan
Kolaborasi dengan dokter
menggunakan
dalam
pemberian
menejemen nyeri
kortikosteroid
- Mamapu mengenali nyer
dalam

hal

(skala,

intensitas,

frekuensi,
nyeri)
Menyatakan

dan

tanda
rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

V. IMPLEMENTASI
Nama
: Ny.R
Umur
: 45 THN

Tanggal

No.
Dx

Jam

Implementasi

Tanda
Tangan

17 06
2016

10.10 - Mempertahankan catatan intake dan output yang

akurat
- Memonitor status hidrasi (kelembaban membran
10.20

mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik),

jika diperlukan
- Memonitor vital sign
- Memonitor status nutrisi
- Berkalaborasi dengan dokter
- Memonitor tingkat Hb dan hematokrit

17 06
2016

10.45 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
- Memilih dan melakukan penanganan nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi dan inter
personal)
- Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Meningkatkan istirahat

VI. EVALUASI
Nama
: Ny.R
Umur
: 45 THN
Tanggal
18 06
2016

No.
Dx
1

Evaluasi
S : Pasien masih mengeluh badan lemas
O:
-

Turgor kulit masih tampak menurun > 2 detik

Bibir masih tampak kering
Suhu 37,80C
Nadi 87 x/menit
TD 120/80 mmHg
R 18 x/menit.

A : masalah Kekurangan volume cairan belum teratasi

17 06
2016

P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan masih nyeri pada daerah luka bakar.
O:
P : Nyeri saat bergerak dan disentuh
Q : Nyeriseperti terbakar
R : Pada bagian leher
S : Skala 4
T : Nyeri terus menerus
A : masalah Nyeriakut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Lukaadalahrusaknyastrukturdanfungsianatomisnormalakibatprosespatologis
yangberasaldariinternalmaupuneksternaldanmengenaiorgantertentu.(Potter&
Perry,2006)
Lukabakarmerupakanlukayangunikdiantarabentukbentuklukalainnyakarena
lukatersebutmeliputisejumlahbesarjaringanmati(eskar)yangtetapberadapada
tempatnyauntukjangkawaktuyanglama.(Smeltzer,2001)
Lukabakardisebabkanolehpengalihanenergidarisuatusumberpanaskepadatubuh
melaluihantaranatauradiasielektromagnetik(Smeltzer,2001).
Penatalaksanaansecarasistematikdapatdilakukan6c:clothing,cooling,cleaning,
chemoprophylaxis,coveringandcomforting(contohpengurangnyeri).
B. Saran
1. Untukmahasiswasebaiknyadalammemberikanasuhankeperawatanpadaklien
dengankegawatdaruratanlukabakardiharapkanmampumemahamikonsepdasar
lukabakarsertakonsepasuhankeperawatan.
2. Untukinstitusipendidikanhendaknyalebihmelengkapiliteraturyangberkaitan
denganpenyakitini.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.riyawan.com/p/bab-i-pendahuluan-1.html

http://cermatsehat.blogspot.co.id/2014/11/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan.html
Nurarif, Amin Huda., dan Kusuma Hardi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 2. Jogjakarta: Mediaction.