Anda di halaman 1dari 1

Contoh Formulir A

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa untuk diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, saya
bersedia menampung protokol Pejabat Pembuat Akta Tanah lain yang pindah, berhenti atau
meninggal dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani sesungguhnya untuk digunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pengangkatan saya sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah di
wilayah kerja Kabupaten/Kota .

., .
Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

()

Anda mungkin juga menyukai