LEMBAR PENGESAHAN

NAMA

: Jessica Oktavia

NIM

: 406152057

UNIVERSITAS

: Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

JUDUL KASUS

: seorang anak dengan morbili dan gizi buruk

BAGIAN

: Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING

: dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

Semarang, 13 Mei 2016

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

An. R

Umur

2 tahun

Jenis kelamin

Laki-laki
1

Agama

Islam

Suku

Jawa

Alamat

Penggaron Lor Genuk, Semarang

Ruang

Nakula 4

Nama ayah

Tn. Y

Umur

31 tahun

Pendidikan terakhir

SMA/sederajat

Pekerjaan

Karyawan Swasta

Nama ibu

Ny. T

Umur

27 tahun

Pendidikan terakhir

SMA/sederajat

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Masuk RS

03 Mei 2016

II.DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang Nakula lt 4 RSUD
Kota Semarang pada tanggal 05 Mei 2016.
Keluhan utama

: Demam dan ruam di tubuh.

Keluhan tambahan

: Batuk, pilek, mata merah

Riwayat Penyakit Sekarang

Empat hari SMRS, ibu pasien mengaku bahwa anaknya mulai
demam. Menggigil, mengigau, kejang disangkal. Pasien memiliki riwayat
kejang 1 kali pada saat pasien berusia 5 bulan. Batuk, pilek, muntah dan
2

diare disangkal. Buang air kecil 6 kali dalam sehari, berwarna kuning
jernih.
Tiga hari SMRS, ibu mengaku bahwa demam masih terus
berlangsung dan tidak ada kejang, anak tampak lemas, nafsu makan anak
mulai menurun. Ibu pasien mencoba memberi kompres namun tidak
membaik.
Dua hari SMRS, ibu mengaku bahwa demam semakin tinggi.
Demam tidak disertai mimisan maupun perdarahan lainnya. Batuk (+) tidak
berdahak maupun bercampur darah, pilek (+), sesak (-), mata merah (+). Ibu
juga mengatakan bahwa muncul ruam, yang berawal dari belakang telinga
kemudian menyebar ke daerah wajah. Nafsu makan anak pun semakin
menurun. Namun minum masih mau. Buang air kecil 6 kali dalam sehari,
berwarna kuning jernih. Keluhan berkemih seperti anak nangis merasa sakit
saat berkemih disangkal.
Satu hari SMRS, ibu mengaku demam tetap tinggi namun tidak
kejang dan batuk pilek (+). Ruam tersebar ke daerah badan tangan dan kaki.
Nafsu makan anak menurun dan anak tampak lemas. Oleh karena anak
demam tinggi yang tak kunjung membaik dan ruam tersebar di seluruh
tubuh makan ibu pasien segera membawa anaknya ke RSUD Kota
Semarang.
Saat di IGD RSUD Kota Semarang, pasien datang dengan keluhan
demam sejak 4 hari SMRS dan semakin tinggi demamnya saat timbul ruam.
Ruam tersebar diseluruh tubuh pasien, dengan keluhan tambahan batuk,
pilek, mata merah sejak 2 hari SMRS, nafsu makan juga menurun. Setelah
diperiksa dokter di IGD dan disarankan untuk rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan ruam serupa dan
riwayat alergi obat, susu, serta makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

3

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan ruam serupa dan tidak
pernah di rawat dirumah sakit. Riwayat alergi dalam keluarga juga
disangkal.
Riwayat Perawatan Prenatal :
Ibu pasien mengaku memeriksa kandungannya secara rutin selama
kehamilan di bidan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Selama kehamilan, ibu pasien
makan sehat dan cukup sesuai anjuran bidan.

Riwayat perdarahan saat

hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat
tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal, riwayat merokok dan
minum alkohol disangkal.
Kesan : riwayat perawatan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien merupakan anak pertama dengan usia kehamilan cukup bulan, lahir
secara spontan, persalinan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2800 gram.,
panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak mengingat. Lahir
langsung menangis, berwarna kemerahan, dan tidak terdapat kelainan
bawaan.
Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat
badan saat ini 8 kg, tinggi badan saat ini 79 cm.

Perkembangan :
4

 3 bulan

: anak dapat mengangkat dengan tegak

4 bulan

: anak dapat tengkurap

7 bulan

: anak dapat duduk

8 bulan

: anak dapat merangkak

10 bulan

: anak dapat berdiri

12 bulan

: anak dapat berjalan

13-18 bulan

: anak dapat minum sendiri dari gelas tanpa tumpah

18-24 bulan

: anak dapat berlari, naik tangga

Saat ini anak berusia 2 tahun, anak sudah dapat berlari, mendorong dan
menarik benda yang tidak terlalu berat. Tidak ada gangguan perkembangan,
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln
Usia 6 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.
Usia 1 tahun diberikan susu formula, makanan keluarga
Saat ini pasien sudah mengkonsumsi makanan keluarga
Ibu pasien mengaku anaknya nafsu makannya menurun dan tidak terlalu
suka makan daging
Kesan

: Kualitas dan kuantitas makanan & minuman kurang baik.

Riwayat Imunisasi :

0 bulan : Hep b

1 bulan : BCG, polio I

2 bulan : Pentabio I, polio II

3 bulan : Pentabio II, polio III

4 bulan : Pentabio III, polio IV

9 bulan (campak): 5


Kesan

MMR

:-

: Anak telah mendapat imunisasi dasar namun pada bulan ke 9 ,

anak sakit sehingga tidak bawa untuk imunisasi campak.

Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari
bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber
biaya pengobatan berasal dari BPJS.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
1.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 05 Mei 2016 pukul 14.00 WIB di
ruang nakula lt 4
Keadaan Umum :

Kesadaran

: Composmentis (GCS : E4M6V5)

Keadaan sakit

: Tampak sakit sedang.

Kesan umum

: Tampak ruam diseluruh tubuh

Tanda tanda vital :

Nadi

Frekuensi nafas : 30 x/menit, reguler

Suhu

: 120x/menit, reguler, isi cukup

: 390 C

Status Internus

Kepala

: Mesosefal, lingkar kepala 48 cm, hasil plotting

kurva nellhouse masih dalam batas mean

Rambut

: Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

tidak kusam

Mata

: Injeksi konjunctiva +/+, injeksi silier +/+, pupil

bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,refleks cahaya
+/+, sklera ikterik -/-. Mata cowong -/-

Hidung

: Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping

hidung (-)

Telinga

: Bentuk telinga normal, discharge -/-

Mulut

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), Bercak Koplik

(-), strawberry tongue (-)

Leher

: Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

Tenggorokan

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring

hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus(-).

Aksila

: Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

- Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi

: Batas jantung sulit ditentukan

Auskultasi

: Bunyi jantung I & II reguler,murmur (-), gallop (-)

- Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi

: Sulit dilakukan

Perkusi

: Sulit dilakukan

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki -/7

wheezing -/

Abdomen
Inspeksi

: Perut datar, simetris

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-). Turgor normal

Alat kelamin : Laki-laki, tidak terdapat kelainan

Anus

: Hiperemis (-)

Ekstremitas

:
Superior (dx/sn)

Inferior (dx/sn)

Ruam

+/+

+/+

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

CRT

<2/<2

<2/<2

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan

Nilai normal

Hasil

Hasil

Hasil

(03/05/2016)

(05/05/2016)

(07/05/2016)

Hemoglobin

11-15

9.8

10.5

11.2

Hematokrit

40-52

30.90

31.30

32.50

Leukosit

3.8-10.6

7.8

7.3

7.0

Trombosit

150-400

312

316

325

4.

DATA ANTROPOMETRI

5.

Tinggi badan

: 79 cm

Berat badan

: 8 kg

STATUS GIZI
WAZ = BB median = 8 12,6 = -3,5 (Gizi buruk)
SD

1.30

HAZ = TB median = 79 87,6 = -2,6 (pendek)

SD

3,30

WHZ = BB median = 8 10,7 = -3 (kurus)

SD

0,9

Kesan: gizi buruk, perawakan pendek dan kurus

III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 2 tahun BB 8 kg PB
79 cm dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus
menerus dan semakin meningkat disertai munculnya ruam sejak 1 hari
SMRS. Ruam muncul pertama dari telinga belakang lalu ke wajah dan
menyebar ke badan kemudian lengan dan kaki. Keluhan tambahan berupa
batuk tidak berdahak dan tidak berdarah, pilek, mata merah
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 390 C, injeksi konjunctiva dan silier
(+), terdapat sekret(+ /+) di hidung. Pada pemeriksaan lab darah rutin,
didapatkan hemoglobin 9.8 dan hematokrit 30.90 %. Pemeriksaan status gizi
didapatkan anak mengalami gizi buruk.
IV. DIAGNOSA BANDING
Morbili
Rubella
Scarlet Fever
Hand-Foot-Mouth Disease
Roseola
V. DIAGNOSA SEMENTARA
9

Morbili

Status Gizi Buruk

VI. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Diet

: Hari 1-2

: F75 12 x 130 cc

Hari 3-7

: F100 8 x 150 cc

Evaluasi asupan dan daya terima, serta BB setiap hari

Medikamentosa
- Infus D51/2 NS 10 tpm
- Inj Paracetamol 3 x 100 mg
- Vitamin A 200.000 IU
- Paracetamol syr 3 x Cth
- Asam folat 1 x 0,25 mg
- Ambroxol 3 x Cth

Program:
1.

Evaluasi KU

2.

Evaluasi TTV

VII. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

VIII. USULAN

Cek darah rutin, gula darah dan elektrolit

10

Foto rontgen thorax

Pantau keadaan gizi ( ukur BB, asupan anak )

Menempatkan anak diruang isolasi karena sangat menular

IX. EDUKASI

1.Bed rest
2.Edukasi keluarga bahwa morbilli merupakan penyakit yang menular
3.Edukasi kepada keluarga bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri,sehingga
pengobatan bersifat suportif
4.Untuk anggota keluarga/kontak yang rentan, dapat diberikan vaksin campak
5.Melakukan vaksin MMR
6. Kontrol kembali 3 hari setelah rawat inap
7. Perhatikan tanda gawat pada anak seperti tanda dehidrasi segera membawa
anak untuk diperiksa ke dokter
.
X. FOLLOW UP HARIAN

NAMA : An. R D

NO. RM : 360649

UMUR : 2 tahun

RUANG : Nakula IV

TANGGAL

PERJALANAN PENYAKIT/

03/04/2016

DIAGNOSA
S: Demam (+),sesak (-), batuk (+),

BB: 8 kg

pilek (+),

HR: 124 x/menit

Keadaan umum: somnolen

O: injeksi konjunctiva (+), hidung

S:40 celcius
RR: 32 x/m
Sp02:95 %

PERINTAH DOKTER
Inf
Supp PCT 125 mg
Ambroxol syr cth/ 8 jam
PO PCT 4 x Cth

terdapat secret (+/+)

Thoraks: simetris, retraksi (-)
epigastrial dan suprasternal
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-),wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel
A: morbili, hipertermi
11

04/04/2016

S: demam (+), mencret (-), batuk pilek

BB: 8 kg

(+)

HR: 120x/m

Keadaan umum: somnolen

O:
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-),

RR: 30 x/m
T: 39,5oC
SpO2: 100%

gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+),

05/04/2016

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:datar, supel
A: morbili, hipertermi
S: demam (+), batuk (+),pilek (+) ,

BB: 8 kg

sesak napas (-)

HR: 120x/m

Keadaan umum: compos mentis

O:
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-),

RR: 30x/m
T: 39 oC

gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+),
Abdomen: datar, supel
A: morbili

06/04/2016

S: demam (+),

BB: 8.1kg

Keadaan umum: compos mentis

O:
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-),

HR: 100x/m
RR: 24x/m
T: 38 oC

gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler (+/+),
Abdomen: datar, supel
A: morbili

- Infus 2AN 5 tpm

- PCT 3 x 100 mg
- Ceftriaxone 3 x 250 mg
- Vit. A 1x200 IU
- Kompres

Program
Cek DR
- Infus 2AN 5 tpm
- PCT 3 x 100 mg
- Ceftriaxone 3 x 250 mg
- Vit. A 1x200 IU
- Diet F75
- Monitor TTV

- Infus 2AN 5 tpm

- PCT 3 x 100 mg
- Ceftriaxone 3 x 250 mg
- Diet F75
- Monitor TTV

12