Perihal

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai ...............................rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih
Pemohon

............................................

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk ..................dalam menjalankan prosedur
tindakan .................di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto Ngawi, diajukan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama
Kualifikasi

:
:

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan

Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
NO
1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
a

PEMBEKALAN RADIOLOGI
Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi

Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk instalasi radiologi

MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)

b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

DISETUJUI
M
DS

KET

belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi

Fasilitas

geligi (panoramic)
k Melaksanakan

belum
pelayanan

mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

perkencingan (tractus urinarius)

l Melaksanakan

pelayanan

belum
mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

pencernaan (tractus digestivus)

belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi

n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

.............................................................

Nomor

Lampiran

: 1( satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan klinik

Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RSUD Dr. Soeroto Ngawi

di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf di RSUD Dr. Soeroto Ngawi, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi
Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinik atas;
Nama

Keahlian

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian

Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RSUD Dr. Soeroto Ngawi,

.............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiologi dalam menjalankan
prosedur tindakan rsdiologi di RSUD Dr. Soeroto Ngawi diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
NO
1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi

b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk nstalasi radiologi

MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)

b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)
k Melaksanakan

Fasilitas
belum

pelayanan

pemeriksaan

mendukung
Fasilitas

perkencingan (tractus urinarius)

l Melaksanakan

pelayanan

belum
mendukung
Fasilitas

pemeriksaan

pencernaan (tractus digestivus)

belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi

n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN
a

KEGIATAN

PELAPORAN
Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Yogyakarta,
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Profesional Lain

Ketua Sub Komite Kredensial

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
NOMOR :.
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOEROTO NGAWI
DIREKTUR RSUD Dr. SOEROTO NGAWI
Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

:1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. Tentang
Standar Profesi ............................

Menetapkan :
M E M U T U S KAN
PERTAMA

Nama

.........................

Kualifikasi

....................mendapat Surat Penugasan klinik dengan

Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSUD Dr.
Soeroto Ngawi
KEDUA

Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs

untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
RSUD Dr. Soeroto Ngawi sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA

Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain
dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

Surat Penugasan Klinis .....................berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI NGAWI
Pada tanggal : ..........................
DIREKTUR
RSUD Dr. Soeroto Ngawi

Dr. PUJIONO

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis untuk .........................dalam menjalankan prosedur
tindakan radiologi di RSUD Dr. Soeroto Ngawi diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
radiografer serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi

b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi

untuk nstalasi radiologi

MELAKSANAKAN

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas (Ext. Superior)

b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut

(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada

(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang

panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone

Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)
k Melaksanakan

belum
pelayanan

pemeriksaan

perkencingan (tractus urinarius)

l Melaksanakan

Fasilitas

pelayanan

pencernaan (tractus digestivus)

mendukung
Fasilitas
belum

pemeriksaan

mendukung
Fasilitas
belum
mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi

n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas
belum
mendukung

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RSUD Dr. Soeroto Ngawi

dr. PUJIONO