S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWK SBY / RS.Tk. II. dr.SOEPRAOEN

Nama Dokter Muda

: Jeiniver Rosa Mely Soo

No. Mahasiswa

: 07700117

DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Martiningsih

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 49 tahun

Status Marital

: Menikah

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Salon

Alamat

: Asrama Lanud, malang

No. RM

:-

Tanggal MRS

: 06 November 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 06 November 2012

II.

AUTO/HETEROANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA

: Pusing

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak siang hari. Timbulnya

mendadak dan terus menerus saat melakukan aktivitas dirumah. Pasien
merasakan badan semakin lemah untuk berdiri. Pasien muntah 2 kali saat di
bawa ke Rumah sakit, kemudian pingsan, setelah sadar tangan dan kaki sebelah
kiri tidak bisa digerakan.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah menderita sakit yang sama seperti ini.

Diabetes Melitus disangkal pasien

Hipertensi (+) tapi tidak terkontrol sejak 2004

D. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak ada atau tidak sedang mengkonsumsi obat.

E. KERACUNAN / ALERGI
Pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat

F. PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Diabetes melitus dan hipertensi disangkal

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL
Pasien sehari-hari hanya sebagai ibu rumah tangga dan penata rambut
(salon)

III.

STATUS INTERNA SINGKAT

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran
Tensi
Nadi
Suhu
RR
TB
BB

: Somnolen
: 160/100 mmHg
: 90 x/menit
: 36,5 C
: 20 x/menit
:
:

B. KEPALA

Bentuk
: Bulat, normal
Mata
: Simetris
- Sklera
: Tidak tampak icterus
- Konjungtiva
: Tidak tampak anemis
Telinga / Hidung
: Normal
Mulut
: Normal
Lain-lain
:C. LEHER
Struma
Bendungan vena
Lain-lain

: DBN
: DBN
:-

D. THORAK
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

: Tidak tampak ictus cordis

: Tidak teraba thrill
: Batas jantung normal
: S1 dan S2 tunggal, regular
: DBN
: DBN
: DBN

- Auskultasi
Lain-lain

: Wheezing -/- , Rhonki -/:-

E. ABDOMEN
Hepar
Limpa
Lain-lain

: Tidak teraba
: Tidak teraba
: DBN

F. EKSTREMITAS
Superior
Inferior

: Hemiplegi sinistra
: Hemiplegi sinistra

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

Proses berfikir
Kecerdasan
Pencerapan
Kemauan
Psikomotor
Ingatan

: Tidak dapat di evaluasi

: Tidak dapat di evaluasi
: DBN
: DBN
: DBN
: Tidak dapat di evaluasi
: DBN

V. STATUS NEUROLOGIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
- Kwalitatif
- Kwantitatif
Pembicaraan
- Disartria
- Monoton
- Scanning
- Afasia

: Somnolen
: 3/4/3 (EVM)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
Motorik
: DBN
Sensorik
: DBN
Amnestik / Anomik : DBN

Kepala
- Asimetri
- Sikap Paksa

: (-)
: (-)

- Tortikolis
- Lain lain
Muka
- Mask
- Myopatik
- Full Moon
- Lain lain

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk

: (-)

- Kerning

: Tidak bisa di evaluasi

- Brudzinski I

: Tidak bisa di evaluasi

- Brudzinski II

: Tidak bisa di evaluasi

- Brudzinski III

: Tidak bisa di evaluasi

- Brudzinski IV

: Tidak bisa di evaluasi

B. LASEQUE TEST : Tidak bisa di evaluasi

2. SARAF OTAK
N.I
Hypo / Anosmia
Parosmia
Halusinasi

:
:
:

Kanan
(-)
(-)
(-)

N.II
Kanan
Visus
:
DBN
Yojana Penglihatan
:
DBN
Melihat warna
:
DBN
Funduskopi
: Tidak dapat dievaluasi
N. III, N. IV, N. VI
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata
- Ke nasal
- Ke temporal atas

:
:
:

Kanan
Simetris
DBN
DBN
DBN

Kiri
(-)
(-)
(-)

Kiri
DBN
DBN
DBN
Tidak dapat dievaluasi
Kiri
Simetris
DBN
DBN
DBN

- Ke bawah
:
- Ke atas
:
- Ke temporal bawah :
Eksophtalmus
:
Celah mata (Ptosis)
Pupil
- Bentuk
:
- Lebar
:
- Perbedaan lebar
:
- Refleks cahaya langsung
- Refleks cahaya konsensual
N. V
Cabang Motorik
- Otot masseter
- Otot temporal
- Otot Pterygoideus int / ext

DBN
DBN
DBN
(-)
(-)
Kanan
Bulat
3mm
DBN
: Miosis
:Miosis

Cabang Sensorik
- I
- II
- III
Refleks kornea langsung
Refleks kornea konsensual

Kanan
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

N. VII
Waktu diam
- Kerutan dahi
- Tinggi Alis
- Sudut mata
- Lipatan nasolabial
Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata
- Mencucu bersiul
- Memperlihatkan gigi
- Pengecapan ? depan lidah
- Hyperakusis
- Sekresi air mata
N. VIII
Vestibular
- Vertigo
- Nistagmus ke
- Tinitus aureum
- Tes Kalori

DBN
DBN
DBN
(-)
(-)
Kiri
Bulat
3mm
DBN
Miosis
Miosis

: Tidak bisa dievaluasi

: Tidak bisa dievaluasi
: Tidak bisa dievaluasi
Kiri
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN

: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: Parese central dextra
: DBN
: DBN
: DBN
: Tidak bisa di evaluasi
: DBN
: DBN
Kanan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
:
DBN
: Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
DBN
Tidak dilakukan

Kochlear
Weber
Rhinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

Kanan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

N. IX, N. X
Bagian Motorik
- Suara biasa / parau / tak bersuara
- Kedudukan arcus pharynx
- Kedudukan uvula
- Pergerakan arcus pharynx / uvula
- Detak jantung
- Menelan
- Bising usus

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

: Suara biasa
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: DBN
: DBN
: DBN

Bagian Sensorik (pengecapan ? belakang lidah)

Refleks oculo-cardiac
: Tidak dilakukan
Refleks carotico cardiac
: Tidak dilakukan
Refleks muntah
: Tidak dilakukan
Refleks pallatum molle
: Tidak dilakukan

N. XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
: Tidak bisa dievaluasi
: Tidak bisa dievaluasi

Kiri

N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat
: DBN
- Waktu gerak
: Parese dextra central
Atrofi
: Kanan:
DBN
Kiri: DBN
Fasikulasi / tremor
: Kanan :
DBN
Kiri: DBN
Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : Tidak bisa dievaluasi
3. EKSTREMITAS
A. EKSTREMITAS SUPERIOR
Inspeksi

: DBN

Palpasi

: DBN

Perkusi

 Motorik
Kekuatan otot
Lengan

Kanan

Kiri

M. Deltoid (abduksi lengan atas)

:5

M. Biceps (fleksi lengan bawah)

:5

M. Triceps (ekstensi lengan bawah)

:5

Flexi sendi pergelangan tangan

:5

Extensi sendi pergelangan tangan

:5

Membuka jari-jari tangan

:5

Menutup jari-jari tangan

:5

Tonus otot
Refleks fisiologis

BPR

:
:+

TPR

:+

BHR

:-

Hofman
Tromer

::-

Kanan

Kiri

: DBN
: DBN
: DBN

DBN
DBN
DBN

: Tidak dilakukan
: DBN
: DBN
: DBN

DBN
DBN
DBN

: DBN

DBN

Kanan

Kiri

Refleks patologis

Sensibilitas

:
:

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial
- Rasa suhu (panas / dingin)
- Rasa raba ringan
Propioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Referred pain

Rasa kombinasi
-

Stereognosis
Barognosis

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Graphestesia
: Tidak dilakukan
Sensory extinction
: Tidak dilakukan
Loss of body image
: Tidak dilakukan
Two point tactile discrimination: Tidak dilakukan

B. EKSTREMITAS INFERIOR
Inspeksi

: DBN

Palpasi

: DBN

Perkusi

Motorik

Kekuatan otot
Tungkai
Kanan
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5
- Flexi plantar kaki
:5
- Extensi dorsal kaki
:5
- Gerakan jari-jari
:5

Tonus otot
:

Refleks fisiologis
:
KPR
APR

Refleks patologis
:
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
Stransky
Rossolimu
Mendel Bechterew
Sesnsibilitas
Kanan
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
:
- Rasa suhu (panas / dingin)
:
- Rasa raba ringan
:
Propioseptik
- Rasa getar
:
- Rasa tekan
:
- Rasa nyeri tekan
:

Kiri
0
0
0
0
0
0
:+
:+
:::::::::-

Kiri

Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
- Referred pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Graphestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
- Two point tactile discriination

Kanan

Kiri
:
:
:
:
:
:
:

4. BADAN
Inspeksi
Palpasi

Otot perut

Otot pinggang

Kedudukan diafragma
Perkusi
Auskultasi
Motorik

:
:
:

Gerak
Istirahat

:
:
:

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi
:
Ekstensi
:
Rotasi
:
Lateral deviation :
Gerakan dari tubuh
Membungkuk
:
Ekstensi
:
Lateral deviation :
Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Refleks interskapula
Refleks gluteal
Refleks cremaster
Refleks anal

:
:
:
:
:

:
:

5. GERAKAN INVOLUTER

Tremor : Waktu Istirahat

:-

Waktu gerak

:-

Chorea

:-

Athetose

:-

DII (buku panduan)

:-

6. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan jari tangan

Jari tangan hidung
Ibu jari kaki jari tangan
Tapping dengan jari jari tangan
Tapping dengan jari jari kaki
Jalan di atas tumit
Jalan di atas jari kaki
Tendem walking
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
Hopping
Berdiri dengan satu kaki
Romberg test, jatuh ke

: Tidak bisa di evaluasi

: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi
: Tidak bisa di evaluasi

7. FUNGSI LUHUR

Apraksia
Alexia
Agraphia
Acalculia
Finger agnosia
Membedakan kanan dan kiri

8. REFLEKS PRIMITIF

:
:
:
:
:
:

Graps refleks
Snout refleks
Sucking refleks
Palmo mental refleks

::::-

9. SISTEM VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: DBN
: DBN
: DBN

VI. KESIMPULAN
-

Anamnesis : (jenis kelamin, umur, KU, riwayat)

Pemeriksaan fisik

VII. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK
DIAGNOSA TOPIKAL
DIAGNOSA ETIOLOGI

: CVA bleeding
: Intra cerebral ( basal ganglia)
: Hipertensi

VIII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

IX. PLANING
1 Pemeriksaan Penunjang
- Lab lengkap
- CT-scan
- EKG
- Foto thoraks

2 Terapi :
- Non medika metosa
1 Bedah
2 KIE
-

Medika Metosa
1. Infus manitol dosis 0,25-0,5 gr/kgBB/kali, diberikan 6 kali
seharisampai 7 hari sesudah itu tappering off 4x sehari selama 2
hari, 3x sehari selama 2 hari, 2x sehari selama 2 hari lalu stop.
2. Hiperventilasi sampai PCO2 29-35 mg/Hg
3. Neuroprotectan : Citicolin 2-3 x 250 mg/hari

X. PROGNOSA