SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI KETENTUAN PENYELENGGARAAN

TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: Riza Rahayu Putri, Amd. Keb

NIP

: 19890302 201001 2 002

Pangkat/Golongan

: Pengatur Tk.I / II.d

Instansi Kerja

: Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang

Unit Organisasi

: Puskesmas Batu 10

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia menaati seluruh peraturan/ketentuan dalam penyelenggaraan tugas belajar SDM

Kesehatan dan tidak akan pindah Universitas dan Peminatan.
2. Apabila saya melanggar peraturan/ketentuan dimaksud maka saya wajib mengembalikan bantuan
biaya tugas belajar sebesar 10 (sepuluh) kali dari jumlah biaya bantuan yang saya terima.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 13 Maret 2014

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi KEPRI

(
NIP.

Saya yang menyatakan,

Riza Rahayu Putri, Amd. Keb

NIP. 19890302 201001 2 002