SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / tanggal lahir
Pangkat/Golongan
Unit Kerja
Provinsi/Unit Utama Asal
Alamat

: Oktarivadeti, SKM
: Daik / 28 Oktober 1979
: Penata Muda / III.a
: Puskesmas Batu 10
: Kepulauan Riau / Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang
: Jl. Singkong 18 No. 2 Km. 7 Tanjungpinang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar komponen
biaya yang dibayarkan dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes di Universitas Gajah Mada Peminatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Program Studi
Magister Kesehatan Ibu dan Anak-Kesehatan Reproduksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.
Tanjungpinang, 13 Maret 2014
Yang menyatakan,

Oktarivadeti, SKM
NIP. 19791028 200502 2 007