FORMULIR HARIAN PENGELUARAN BAHAN MAKANAN

NO

NAMA BAHAN
MAKAN

SATUAN

PASIEN

PEGAWAI

JUMLAH
S.VI
P/VI
P

KLZ
+
ZAA
L

DOKT
ER

P.LAI
N

P.INSTAL
ASI GIZI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

FORMULIR PENCATATAN BAHAN MAKAN KERING

JUMLAH

KET

TANGGAL :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

NAMA BAHAN MAKAN KERING

BERAS
ASAM KANDIS
ASAM SUNTI
ABON SAPI
BUBUK THE
BY.KLIN
BAWANG MERAH
BAWANG PUTIH
BUAH PALA
BUNGA LAWANG
CENGKEH
CABE KERING
GARAM
GULA MERAH
GULA PUTIH
JAMUR
JINTAN
KECAP
KERUPUK
KEMIRI
KETUMBAR
KAPULAGA
KAYU MANIS
LADAKU
LISOL
MINYAK
MIE JAGUNG
MAKARONI
PLASTIK
PLASTIK BUAH VIP
ROYCO
SAOS TOMAT
SAOS CABE
SAOS TIRAM
SUNLIGHT
SARUNG TANGAN
SUSU DIABETASOL
TELUR
TEPUNG KANJI
TEPUNG BERAS
TEPUNG KENTUKY
TEPUNG TERIGU
TEPUNG MAIZENA
TISU
TEPUNG KANJI
UDANG KECEPE

JUMLAH

KETERANGAN

LAPORAN PERGANTIAN DIET RAWAT INAP INSTALASI GIZI

NO/
TGL

LANTAI
RUANGAN

NAMA
PASIEN

DIET AWAL

PERGANTIAN
DIET

JUMLAH

Formulir Pencatatan Stock Bahan Makanan Kering Per- !0 Hari

TANGGAL:
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

NAMA BAHAN
MAKAN KERING
BERAS
ASAM KANDIS
ASAM SUNTI
ABON SAPI
BUBUK THE
BY.KLIN
BAWANG MERAH
BAWANG PUTIH
BUAH PALA
BUNGA LAWANG
CENGKEH
CABE KERING
GARAM
GULA MERAH
GULA PUTIH
JAMUR
JINTAN
KECAP
KERUPUK
KEMIRI
KETUMBAR
KAPULAGA
KAYU MANIS
LADAKU
LISOL
MINYAK
MIE JAGUNG
MAKARONI
PLASTIK
PLASTIK BUAH VIP
ROYCO
SAOS TOMAT
SAOS CABE
SAOS TIRAM
SUNLIGHT
SARUNG TANGAN
SUSU DIABETASOL
TELUR
TEPUNG KANJI
TEPUNG BERAS
TEPUNG KENTUKY
TEPUNG TERIGU
TEPUNG MAIZENA
TISU
TEPUNG KANJI
UDANG KECEPE

JUMLAH STOCK

KETERANGAN

FORMULIR LAPORAN ROTASI DIET

TANGGAL :
NO

LAPORAN
DINAS PAGI

NAMA
PARAF

LAPORAN
DINAS SIANG

NAMA
PARAF

LAPORAN DINAS
MALAM

NAMA
PARAF

FORMULIR SERAH TERIMA BAHAN MAKANAN BASAH INSTALASI GIZI

TANGGAL
:
PETUGAS BELANJA :
PETUGAS PENERIMA :

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

WORTEL
KENTANG
TOMAT
SAWI HIJAU
SAWI PUTIH
PELENG
TUNAS KOL
BAYAM
BUNGA KOL
BROKOLI
JAGUNG MUDA
JANTEN
TERONG UNGU
SELADA
PAPRIKA
ERCIS
KACANG MERAH
LABU KUNING
LABU JIPANG
GAMBAS
BUNCIS
JANTEN
DAUN SOP/PREI
KACANG PANJANG
DAUN KEMANGI
DAUN SALAM/KUNYIT/KARE
DAUN PISANG
TUNAS KOL
LABU AIR

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

JAHE
KUNYIT
LENGKUAS
SERE
JERUK NIPIS
CABE MERAH
KELAPA
BB.KALASAN
BB.ARSIK
BB.RENDANG
BB.GULAI
KENCUR

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

SEMANGKA
PISANG
PEPAYA
MELON
ANGGUR
APEL MERAH
NENAS
MELON
KIWI
BUAH NAGA
ALPOKAT
JAMBU MERAH
BELIMBING
PIR

56
57
58
59

TAHU
TEMPE
TOFU
UDANG

NAMA BAHAN MAKANAN

JUMLAH

KETERANGAN

60
61
62
63

CUMI-CUMI
TELUR PUYUH
NUGGET
SOSIS

64
65

DAGING SAPI
DAGING AYAM

66
67
68
69
70
71
72

IKAN KAKAP
IKAN BAWAL
IKAN MUJAIR
IKAN MAS
IKAN SENANGIN
IKAN KAPUK
IKAN GEMBUNG KURING

73
74
75
76

IKAN NILA
IKAN SALAMON
IKAN GURAMI
IKAN TAJI

77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

IKAN MERAH
IKAN LELE
IKAN TONGKOL
IKAN DENCIS
IKAN GELEK
IKAN ANAK KAKAP
IKAN COLI
IKAN CARO
IKAN TIMUN-TIMUN
IKAN TODAK
IKAN TETER
IKAN ASO-ASO
IKAN MATA BESAR
IKAN GABUS

INVENTARIS PERALATAN DAPUR LANTAI

BULAN :

NO

Nama Barang

Penanggung Jawab

Jumlah

Layak

T.layak

Jenis bahan

Merek

P. Pengantar diet

Tahun
diterima