I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 12 Juli 1984
Usia
:31 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Renged, Banten
Suku Bangsa
:Jawa
Agama
:Islam
Pendidikan
:SMA
Pekerjaan
:Wiraswasta
Status
:Sudah Pernah Menikah
Dokter yang Merawat
:dr. Ismoyowati Putri Utami, SpKJ
Ruang Perawatan
:Elang 2
Riwayat Perawatan:
Tanggal 22 Mei 2014 di RSJSH
Tanggal 23 November 2015 di RSJSH
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
Tanggal 4 Desember 2015, pukul 11:15 WIB, di ruang Elang
2 RSJSH
Tanggal 4 Desember 2015, pukul 16:30 WIB di ruang Elang
2 RSJSH
Tanggal 5 Desember 2015, pukul16:00 WIB di ruang Elang 2
RSJSH
Tanggal 6 Desember 2015, pukul 16.35 WIB di ruang Elang
2 RSJSH
Alloanamnesis
Tanggal 7 Desember 2015, pukul 16.00 WIB, dengan Ny.
A. Keluhan Utama
Membakar barang-barang dan bicara sendiri.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang melalui IGD RSJSH diantar ibu, ayah, dan
keluarganyadengan keluhan membakar barang-barangsejak 3
hari
SMRS.
Keluarga
pasien
mengatakan
barang
yang
apabila
keinginannya
tidak
terpenuhi
dan
tujuan
yang
pasti.
Dan
apabila
di
larang
oleh
yang
sumbernya
tidak
jelas
datang
dari
mengatakan
yang
datang
bahwa
pasien
menggunakan
sering
pakaian
melihat
jubah
dan
atau
mengurut
orang-orang
yang
pasien
dibawa
menyembuhkannnya.
Akan
ke
beberapa
tetapi
perilaku
dukun
pasien
untuk
tidak
kecelakaan
sepulangnya
mengantar
Pasien
juga
sering
berdakwah
dirumah
dan
Keluhan:
-
Keluhan:
Marah-marah
Gelisah
Prilaku kacau
Bicara sendiri
Telanjang
Bakar-bakar
barang
Bicara sendiri
Marah-marah
2013
Gejala:
-
2014
Halusinasi
auditorik
dan
visual
Waham
2015
Gejala:
Halusinasi
auditorik
-
dan
visual
Waham
Keluhan:
-
Prilaku kacau
Bicara sendiri
Gejala:
-
Prilaku halusinatorik
tanpa
ditolong
oleh
bidan.Tidak
ada
komplikasi
belajar
pasien
baik,
pasien
juga
dapat
pasien
membuka
warung
krontongan sendiri.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam.Pasien mengatakan dari kecil rajin
sholat lima waktu. Pasien juga mengatakan sering ikut
pengajian, dan pasien juga banyak mengetahui tentang
ilmu Agama.
6. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien sudah menikah sebanyak empat kali, pernikahan
pertama dikaruniain anak satu cewek umur 9 tahun dan
pernikahan tersebut tidak berlangsung lama karena istrinya
meminta cerai karena pasien tidak memiliki pekerjaan yang
tetap. Pernikahan yang kedua pasien tidak mempunyai
anak dan tidak berlangsung lama. Pernikahan yang ketiga
dan keempat juga sama demikian tidak dikaruniai anak dan
pernikahannya juga tidak berlangsung lama.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang
berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan
yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
7
Menurut
pasien,
sekarang
setelah
berpisah
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
:Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah:119/80 mmHg
Nadi
:95 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
8
: 36,5 oC
Suhu
TB/ BB
: 162 cm / 48 kg
BMI
Kulit
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
-/-
Mulut
Lidah
Gigi Geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher
Paru
Inspeksi
Palpasi
(-)
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Bentuk datar
: Supel, NT (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi
: Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
9
B. Status Neurologis
Saraf karnial
: Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal
: Tidak ada
Refleks fisiologis
: Dalam batas normal
Refleks patologis
: Tidak ada
Motorik
: Dalam batas normal
Sensorik
: Dalam batas normal
Fungsi Luhur
: Baik
Gangguan Khusus
: Tidak ada
Gejala EPS
: Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas
(-), tonus otot DBN, resting tremor (-), dystonia (-)
IV.
STATUS MENTALIS
A. Deskirpsi Umum
Penampilan
: Pasien laki-laki usia 31 tahun, tampak
sesuai dengan usianya, berambut hitam, mengenakan
seragam
pasien
RSJSH
dan
menggunakan
alas
kaki.
B. Alam Perasaan
Mood
: Eutim
Afek
: Luas
Keserasian
: Serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
visual
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan
: SMA
10
2. Pengetahuan Umum
presiden
Baik
(Pasien
mengetahui
Joko
Jusuf Kala)
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi dan Perhatian : Konsentrasi baik, perhatian baik
5. Orientasi
Waktu
: Baik (Dapat menyebutkan perbedaan siang
sekarang
sedang berada
di RSJSH
Orang
: Baik
6. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (menceritakan kejadian saat SD)
Jangka pendek : Baik(Pasien dapat mengingat menu
sarapan pagi)
Segera
7. Pikiran Abstrak
apel dan
jeruk)
8. Visuospasial
: Baik
9. Kemampuan menolong diri: Baik (Pasien makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
: Cukup ide
Kontinuitas
: Asosiasi longgar
Hendaya Bahasa :Tidak ada
2. Isi Pikir
Waham
: Waham Bizzare
Preokupasi :Tidak ada
Obsesi
:Tidak ada
Fobia
:Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
11
bohong itu
Uji daya nilai
Baik
(Pasien
mengetahui
bahwa
berdosa)
: Baik (Pasien mengatakan bila menemukan
dompet
dijalan
akan
dikembalikan
ke
memerlukannya)
Daya nilai realita
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 November 2015
Pemeriksa
Hasil
an
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9
Nilai Normal
Lk
Pr
11,3
10,0
Satuan
g/dL
16,0
14,0
3,6 5,3
3,2 4,6
4.000 10.000
<15
<20
Juta/mm3
/mm3
mm/1jam
01
13
26
50 70
20 40
28
%
%
%
%
%
%
Trombosit
257.000
Hematokrit 41
KIMIA DARAH
GDS
89
130.000 - 450.000
33 48
30 42
u/L
g%
<180
mg/dL
SGOT
<38
Eritrosit
4,7
Leukosit
10.000
LED
11
HITUNG JENIS
Basofil
0
Eosinofil
1
Batang
0
Segmen
52
Limfosit
44*
Monosit
3
22
<32
u/L
12
SGPT
Ureum
26
21
<41
15-45
<31
15-45
u/L
mg/dL
Creatinin
0,7
0,7-1,2
0,5-0,9
mg/dL
: Aorta normal
Pulmo
tuanya.
Pemeriksaan
fisik
dalam
batas
normal.
13
Pemeriksaan
status
mental
didapatkan
kesadaran
compos
bizarre,
orientasi
waktu
baik
(dapat
menyebutkan
FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang
Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini
dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
a. Ganguan fungsi/ hendaya dan disabilitas: ganguan
dalam fungsi sosial
b. Distress/ penderitaan: bicara sendiri dan berprilaku
kacau
2. Gangguan mental non-organik, karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
b. Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan
psikoaktif yang berefek pada episode saat ini
c. Tidak ada gangguan fisik yang menyebabkan gejala
psikiatri saat ini
3. Gangguan
psikotik,
karena
adanya
hendaya
dalam
yang
menonjol
d. Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
14
pemeriksaan
laboratorium
ulangan
untuk
DAFTAR MASALAH
Organobiologi :Limfositosis
Psikologi
:Halusinasi auditorik dan visual serta waham
Sosialbudaya : Tidak ada
Limfositosis
: Observasi ulang
X.
PROGNOSIS
15
Quo ad vitam
sehari-hari)
: Dubia (kepatuhandan kesadaran memerlukan obat
rendah)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan berobat
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan skizofrenia.Risperidon merupakan obat
antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang
bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin (terutama
5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun
negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor
D2 yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping
terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga
tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk mengobati
gejala negatif.
Trihexyphenidyl
2x2
mg
(jika
perlu,
jika
terdapat
estrapiramidal sindrom)
3. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
16
pasien,
memberikan
berperan
dalam
pengertian
bahwa
tentang
masalah-masalah
yang
sedang
dihadapi.
4. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti
memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
di RSJSH.
17