PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI

INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama / No. RM Pasien : ................................................
PETUGAS PENDAFTARAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
DOKTER
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Tepat waktu
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PERAWAT
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PETUGAS KEBERSIHAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
KEBERSIHAN
Sangat tdk puas
Ruang perawatan

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Lorong/selasar
Kamar mandi/WC
Ruang tunggu
Taman
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
RAWAT JALAN

DOKTER
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Tepat waktu
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PERAWAT
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PETUGAS KEBERSIHAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

KEBERSIHAN
Sangat tdk puas
Ruang perawatan

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Lorong/selasar
Kamar mandi/WC
Ruang tunggu
Taman
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
RAWAT INAP
PEMESANAN KAMAR
Bagaimana anda mengetahui RSUD Kab Siak ?
Dokter

Keluarga

Perawat

Lainnya.

Bagaimana pengalaman saudara terhadap petugas, fasilitas dan pelayanan kami ?

DOKTER
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Tepat waktu
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PERAWAT
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PETUGAS KEBERSIHAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
KEBERSIHAN
Sangat tdk puas
Ruang perawatan

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Lorong/selasar
Kamar mandi/WC
Ruang tunggu
Taman
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
FASILITAS RUANGAN PERAWATAN
Sangat tdk puas
Tempat tidur/kasur

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Almari pakaian
Kipas angin
AC
Pesawat Telepon
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
RADIOLOGI
Nama Pasien/No. RM :
PETUGAS PENDAFTARAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PETUGAS FOTO
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
LABORATORIUM
Nama Pasien/No. RM :
PETUGAS PENDAFTARAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PETUGAS PENGAMBIL DARAH

Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
FISIOTERAPI
Nama Pasien/No. RM :
PETUGAS PENDAFTARAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PELATIH/FISIOTERAPIS
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
INSTALASI FARMASI

PETUGAS PENERIMA RESEP

Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PETUGAS KASIR
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PETUGAS PEMBERI OBAT
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
INSTALASI PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Nama / No RM Pasien :
PETUGAS PENDAFTARAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
DOKTER
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Tepat waktu
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
BIDAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Ketrampilan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................

PETUGAS KASIR
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
PETUGAS KEBERSIHAN
Sangat tdk puas

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Kesopanan
Keramahan
Cepat tanggap
Penampilan
Komunikasi
Kerajinan
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
KEBERSIHAN
Sangat tdk puas
Ruang perawatan

Tidak puas

Puas

Sangat puas

Lorong/selasar
Kamar mandi/WC
Ruang tunggu
Taman
Komentar anda: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................