STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Adelia Anjani

NIM

: 406.118.021

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 69 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

: SD

Alamat

: Mranggen, Kota Semarang Tanggal masuk RS: 07 Januari 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 07 Januari 2013 pk.14.00 WIB
Keluhan Utama: Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, bengkak pada kedua tungkai bawah, batuk
. Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari
SMRS. Pasien mengaku sesak nafas dirasakan semakin memburuk 2 hari SMRS. Jika sedang
sesak, pasien merasa lebih nyaman duduk daripada berbaring. Biasanya pasien juga merasa
lebih nyaman tidur dengan tiga bantal. Selama ini, pasien mengaku sering terbangun pada
malam hari karena batuk dan sesak nafas. Batuk tidak berdahak dan tidak disertai darah.
Sekitar 2 hari SMRS, sesak dirasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu tidur
pasien. Pasien menyangkal adanya nyeri dada.
Selain itu pasien mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai bawah. Bengkak yang
dialami oleh pasien muncul bersamaan pada kaki kiri dan kanan sejak 1 hari SMRS.
BAK tidak ada keluham, air seni berwarna kuning jernih. BAB tidak ada keluhan. Pasien
mengatakan keluhan sesak ini sudah sering ia rasakan sejak kurang lebih setahun terakhir ini.
1

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi

Diabetes Melitus : disangkal

Asma

: disangkal

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit
hipertensi, diabetes melitus serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obatobatan juga disangkal pasien.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Diabetes Melitus

( - ) Asma

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Tumor

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Kolera

( - ) Hipertensi

( - ) Psikosis

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Neurosis

( - ) Penyakit jantung

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Operasi

( - ) Demam berdarah

( - ) Gastritis

( - ) Kecelakaan

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedema palpebrae

( - ) Kuning / Ikterik

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penghidu

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( + ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( + ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Perut membesar

( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Tinja berwarna hitam

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Nyeri pinggang ka/ki

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tik)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah
(+/+) Bengkak

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 40 kg IMT = 17,8

Tekanan Darah

: 172/115 mmHg

Nadi

: 91 x/menit

Suhu

: 37 C

Pernafasaan

: 30 x/menit

Keadaan gizi

: Gizi kurang ( underweight)

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: hiperhidrosis

Turgor

: baik

Anemis/ ikterus

:-/-

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Oedem

: -/-

Lain-lain

: tidak ada

Strie

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

5

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka : simetris

Rambut

: beruban, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Lapangan penglihatan: normal

Enopthalamus
Lensa
Visus

: tidak ada

: jernih
: tidak dinilai

Gerakan Mata
Tekanan

: normal

bola

mata:

tidak

diperiksa
Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cm H2O
Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar

6

Kelenjar Limfe kanan

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: cembung

Buah dada

: normal, tidak membesar

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Sonor
Sonor
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus di basal
paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus di basal
paru

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Stem Fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Sonor
Sonor
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus di basal paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus di
paru

basal

Jantung
Inspeksi

: Tak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
Perkusi

: sulit teraba
: Batas kanan
Batas kiri

: ICS III-V linea sternalis dextra.

:

ICS V di garis mid axillaris anterior

sinistra.
Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (+) murmur sistolik di
area katup mitral , Gallop (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi
7

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,

Palpasi

Dinding perut

: supel , nyeri tekan -

Hati

: teraba pembesaran 4 jari di bawa arcus costae

Limpa

: teraba pembesaran di schufner 2

Ginjal

: ballotement negatif, nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Otot

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedem:

(+)

(+)

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Otot

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah Rutin
PEMERIKSAAN
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Kimia darah
PEMERIKSAAN
*GDS
SGOT
SGPT
*Ureum
Creatinin
Kolesterol Total
Trigliserida
*Asam Urat
Protein Total
Albumin
Globulin
CKMB

07/1/2013
11,8 g/dL
41,60 %
4.700/L
186.000/L
07/1
125
23
9 U/L
52,1
0,9
155
100
9,1
5,0
3,3
3,7
10 U/L

10/1
23
10
46.1
*1.1

3. EKG

10

Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan :

1. Sinus rhythm
2. AV blok derajat 1
3. Right bundle branch block
4. Kemungkinan pembesaran atrium kiri
5. Gelombang T abnormal di II, III, avf, V4, kemungkinan iskemi dinding anterior dan
inferior

D. RINGKASAN
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari
SMRS. Pasien mengaku sesak nafas dirasakan semakin memburuk 2 hari SMRS. Jika sedang
sesak, pasien merasa lebih nyaman duduk daripada berbaring. Biasanya pasien juga merasa
lebih nyaman tidur dengan tiga bantal. Selama ini, pasien mengaku sering terbangun pada
malam hari karena batuk dan sesak nafas. Batuk tidak berdahak dan tidak disertai darah.
Sekitar 2 hari SMRS, sesak dirasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu tidur
pasien. Pasien menyangkal adanya nyeri dada. Selain itu pasien mengeluhkan bengkak pada
kedua tungkai bawah. Bengkak yang dialami oleh pasien muncul bersamaan pada kaki kiri
dan kanan sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

PEMERIKSAAN FISIK :
Pemeriksaan Umum :

Tekanan darah : 172/115

RR : 30 x/m

Keadaan gizi : IMT = 17,8 ( gizi kurang underweight)

Leher

: Tekanan Vena Jugularis (JVP) = 5 + 3 cmH2O

Paru

: Pada auskultasi terdapat ronki basah halus pada kedua basal paru

Jantung

: Batas kiri jantung ICS V di garis mid axillaris anterior sinistra,

murmur (+) di area katup mitral

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Lab Kimia Darah

GDS = 125 mg/dL

Ureum = 46,1 mg/dL

Creatinin = 1,1 mg/dL

Asam Urat = 9,1 mg/dL

2) EKG
1. Irama sinus rhythm
2. Frekuensi : 1500/15 = 100x/m tachycardi
3. Interval PR : memanjang (0,24 detik) Blok AV derajat 1
4. Gelombang T abnormal di II, III, avf, V4, kemungkinan iskemi dinding anterior
dan inferior
DIAGNOSIS KERJA
1. Dx Fungsional : Gagal Jantung Kongestif NYHA III
Dx Etiologi : Hipertensi Heart Disease (HHD) dan Ischemic Heart Disease (IHD)
Dx Anatomi : Kardiomegali (LVH)
Dasar diagnosis :
Pasien memenuhi Kriteria Farmingham untuk diagnosis gagal jantung kongestif,yaitu:
o Kriteria Mayor :
Paroxysmal nocturnal dyspneu (pasien sering terbangun di malam hari
karena sesak nafas) dan orthopnoe
Peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O
Ronkhi basah halus pada kedua basal paru
Kardiomegali (didapatkan dari pemeriksaan fisik)
o Kriteria Minor :
Batuk malam hari
Dispneu deffort (sesak nafas bertambah jika pasien beraktivitas)
(Diagnosis gagal jantung kongestif sudah dapat ditegakkan bila terdapat 2 dari

criteria mayor atau 1 kriteria mayor dengan 2 kriteria minor)

Faktor-faktor resiko yang ada pada pasien ini antara lain :
- Usia, riwayat penyakit hipertensi

2. Hiperuricemia

12

 berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah didapatkan kadar asam urat
dalam darah : 9,1 g/dL dimana nilai normalnya adalah 2,3 6,1 g/dL

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

-

Pemeriksaan laboratorium kimia darah

Roengten Thoraks

USG Abdomen

Pemeriksaan EKG untuk memantau fungsi jantung

Echocardiography

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
Memberitahukan kepada pasien, apabila terjadi gejala berulang atau terjadi
peningkatan berat badan > 2kg dalam 3 hari untuk segera berobat ke dokter.
Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala
penyakit yang lebih berat.
Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik
Medikamentosa:
-

O2 nasal 3 l/m

Captopril 2 x 25 mg

Posisi setengah duduk

Digoxin 2 x tablet

Infus dextrose 5% 10 tpm

ISDN 3 x 5 mg

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidin 3 x 150 mg

Inj. Furosemid 1 x 1 amp

Laxadine 3 x 1 ct

Spironolakton 2 x 100 mg

Allupurinol 1x100 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

13

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam