KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id

JAWA TIMUR - INDONESIA

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

Hari/Tanggal
Jam
:
Tempat

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

:
:

Nama

Alamat

TTD

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id

JAWA TIMUR - INDONESIA

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYULUHAN

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal

Pukul

Tempat

Pengisi Acara

Jumlah Peserta :
Kronologis Acara

Pertanyaan

Evaluasi

Saran

Perseptor Klinik

Perseptor Akademik

Ns. Soebagijono, S.Kep,M. Kes

Ns. Retno Lestari, S.Kp, MN

NIP. 19800914 200502 2001

NIP. 19681009 1999003 1003