Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.

MMR Semarang 2013

TELAAH DOKUMEN PP (Pelayanan Pasien) / COP (Care of Patient)

EP

TELAAH DOKUMEN

PP 1 Regulasi RS :
(3 EP) Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang

PP 2
(3 EP)

Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien

PP
2.1
(7 EP)

asuhan pasien yang seragam di seluruh

rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan

Dokumen implementasi :

Pengkajian dokter, perawat dan praktisi

kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP
(Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

+/-

MATERI TELUSUR

SKO
R

1. Apakah
para pimpinan rumah sakit bersepakat
untuk memberi kan proses pelayanan yang
seragam ?
2. Apakah
kebijakan dan prosedur memandu
pemberian pelayanan yg seragam sesuai dengan
undang-undang & peraturan terkait ?
3. Apakah pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) ?
1. Apakah
rencana pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan ?
2. Apakah pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordi nasikan antar unit kerja, departemen dan
pelayanan ?
3. Apakah hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien ?

1.

1. Apakah asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat & pemberi pelayan an kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap ?
2. Apakah rencana asuhan pasien bersifat individual
dan berdasar kan data asesmen awal pasien ?
3. Apakah rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran ?
4. Apakah kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan ?
5. Apakah rencana asuhan untuk tiap pasien direview

1.

2.
3.

1.
2.
3.

2.
3.
4.

5.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

dan diverifi kasi oleh DPJP dengan mencatat

kemajuannya ?
Apakah Rencana asuhan disediakan ?
Apakah asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan ?
Apakah perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
mengikuti kebijakan rumah sakit ?
Apakah permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
& laborato rium klinis harus menyertakan indikasi
klinis & alasan pemerik saan yang rasional agar
mendapatkan interpretasi yg diperlukan ?
Apakah hanya mereka yang berwenang boleh
menuliskan perintah ?
Apakah permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
rekam medis pasien. ?

6.
7.

1. Apakah tindakan yang sudah dilakukan,

ditulis
dalam rekam medis pasien ?
2. Apakah hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
rekam medis pasien ?
1. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan ?
2. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang

1.

6.
7.

Regulasi RS :
PP

Kebijakan yang menetapkan tentang :

2.2
(4 EP)
o Pemberian asuhan pasien;
o

o
o

Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan pemeriksaan
laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis pasien,
a.l. Catatan Terintegrasi

1.
2.

3.
4.

1.
2.

3.
4.

Dokumen implementasi :
Rekam medis

Formulir permintaan pemeriksaan

PP
2.3
(2 EP)

Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP
2.4

Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian informasi

2.
1.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

(2 EP)
PP 3
(3 EP)

PP
3.1
(2 EP)

PP
3.2
(2 EP)
PP
3.3
(2 EP)

PP
3.4.
(3 EP)

dan edukasi yang efektif

SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko
tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/prosedur
pelayanan
pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi/bukti pelatihan,PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/prosedur
pelayanan
resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/prosedur penanganan,
pengguna an, dan pemberian darah dan
komponen darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan
pasien tahap terminal
2. Kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan

hasil
asuhan
diharapkan ?

dan

pengobatan

yang

tidak

2.

1. Apakah
pimpinan
rumah
sakit
telah
mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
tinggi ?
2. Apakah pimpinan rumah sakit mengembangkan
kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan
untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi ?
3. Apakah
staf sudah dilatih dan menggunakan
kebijakan
dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan ?

1.

1. Apakah asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah pasien menerima asuhan yang konsisten
dengan kebijakan dan prosedur ?

1.

1. Apakah tata laksana pelayanan resusitasi yang

seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan
& prosedur ?
1. Apakah penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yang sesuai ?
2. Apakah darah dan produk darah diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur ?

1.

1. Apakah asuhan pasien koma diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah asuhan pasien dengan alat bantu hidup
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?

1.

2.

3.

2.

2.

1.
2.

2.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

PP
3.5.
(3 EP)

PP
3.6.
(2 EP)

PP
3.7
(2 EP)

PP
3.8.
(6 EP)

pasien dengan alat bantu hidup

Dokumen implementasi :
a. Rekam medis
b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan
pasien dengan penyakit menular
2. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan
pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
a. Rekam medis
b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan
dialisis
Dokumen implementasi :
a. Rekam medis
b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan
pasien dengan alat penghalang/pengikat
(restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan
dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK

3. Apakah pasien koma dan yang dengan alat bantu

hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur ?

3.

1. Apakah asuhan pasien dengan penyakit menular

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah asuhan pasien
immuno-suppressed
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
3. Apakah pasien immuno-suppressed dan pasien
dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur ?

1.

1. Apakah asuhan pasien dialisis diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah pasien dialisis menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur ?

1.

1. Apakah Penggunaan alat

penghalang (restraint)
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah Pasien dengan alat penghalang menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?

1.

1. Apakah asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
2. Apakah pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur ?
3. Apakah asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai ?
4. Apakah anak-anak dan anak dengan ketergantungan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
5. Apakah populasi pasien dengan risiko kekerasan

1.

2.
3.

2.

2.

2.
3.
4.
5.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

6.

PP
3.9
(2 EP)

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pasien kemoterapi
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK

PP 4
(5 EP)

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis

1.

Regulasi RS :
Kebijakan/Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan

1.

PP
4.1.
(5 EP)

PP 5
(4 EP)

1.
pelayanan

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan pelayanan gizi

2.

2.

3.
4.

5.

2.
3.
4.
5.
1.

telah diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
Apakah populasi pasien yang teridentifikasi dengan
risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur ?
Apakah
pelayanan
pasien
yang
mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
Apakah pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur ?
Apakah makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien, tersedia secara regular ?
Apakah sebelum memberi makan pasien, semua
pasien rawat inap telah memesan makanan dan
dicatat ?
Apakah pesanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien ?
Apakah ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
pasien,
konsisten
dengan
kondisi
dan
pelayanannya ?
Apakah bila keluarga menyediakan makanan,
mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet
pasien ?
Apakah
makanan
disiapkan
dengan
cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan ?
Apakah makanan disimpan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan ?
Apakah produk nutrisi enteral disimpan sesuai
rekomendasi pabrik ?
Apakah distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan khusus ?
Apakah praktek pelaksanan memenuhi peraturan
dan perundangan yang berlaku ?
Apakah pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
nutrisi ?

6.

1.

2.

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

Prosedur perencanaan terapi nutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis

PP 6
(4 EP)

PP 7
(3 EP)

Regulasi RS :
Kebijakan/panduan/prosedur
manajemen
nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
1. Asesmen pasien
2. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
3. Memastikan
bahwa
pasien
dengan
penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
4. Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala
5. Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
- menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi

2. Apakah ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
nutrisi ?
3. Apakah
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
dimonitor ?
4. Apakah Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya ?
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
apakah RS mempunyai prosedur untuk identifikasi
pasien yang kesakitan ?
2. Apakah Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
sesuai pedoman Manajemen nyeri ?
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
apakah RS menjalankan proses untuk berkomunikasi
dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit
?
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
apakah rumah sakit menjalankan proses mendidik
staf tentang rasa sakit ?
1. Apakah Semua staf memahami kebutuhan pasien
yang unik pada akhir kehidupan. ?
2. Apakah Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e) ?
3. Apakah Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
oleh staf dan keluarga pasien. ?

3.
4.

1.
2.
3.

4.

1.
2.

3.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013

PP
7.1
(5 EP)

dan donasi organ

- menghormati nilai yang
dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
- mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/prosedur
pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
1. Asesmen pasien
2. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
3. Memastikan
bahwa
pasien
dengan
penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
4. Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
5. Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
6. Menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
7. Menghormati nilai yang dianut pasien
agama dan preferensi budaya
8. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan;
9. Memberi respon pada masalah-masalah
psikologis,
emosional,
spiritual
dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
Mendidik
staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

1. Apakah dilakukan intervensi untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder ?
2. Apakah dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala
dan komplikasi ?
3. Apakah Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan ?
4. Apakah Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan
budaya ?
5. Apakah Pasien dan keluarga terlibat dalam
mengambil keputusan terhadap asuhan ?

1.
2.
3.

4.
5.

Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP dr Gatot Suharto, MKes.MMR Semarang 2013