DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Data pasien
Nama : Ny CS
Jenis Kelamin : Pria / Wanita

No. Rekam Medik: 48-xx-xx

Tanggal Lahir : 18-09-1959
Umur : 56 Tahun

B. Primary Survey

Waktu Kedatangan :
Transportasi :
Pasien datang pada tanggal 29
Menggunakan mobil pribadi
Januari 2016 pukul 16:20.
dengan diantar keluarga.
Tindakan Pre Hospital:
CPR
O2
Infus
Bidai
Bebat
Lain lain :
Tidak dilakukan tindakan pre hospital

Kesadaran :
Allert
Pain

TRIAGE
Kategori Triage :

Kondisi Datang :
Kondisi kedatangan pasien
mengalami penurunan kesadaran.
Urin Kateter

Klasifikasi kasus medik

Verbal
Un
Unrespon

P1

P2

P3

Merah

Kuning

Hijau

Hitam

Emergency trauma

Emergency non trauma

Non Emergency Trauma

Non Emergency Non

Trauma

KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan Muntah, Panas
Diare 1 minggu, px tidak sadarkan diri dari tadi siang.
Riwayat Penyakit dahulu
Stroke (kiri)
Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi
Skala Nyeri : - Tensi : 100/51 mmHg
Lokasi : axilla SPO2 : 90%

AIRWAY
Paten

HR: 178 x/Menit

RR: 40 x/menit

CIRCULATION
Obstruksi
Irama Jantung :

Tindakan :
BREATHING
Pergerakan dada :

Reguler

C. Scondary Survey

Basah

Ireguler

Membran Mukosa :
Normal

Sianosis

CRT:

> 2 Dtk

<2 dtk

Turgor Kulit:
SpO2 : 90%

Tidak Ada

Dingin

Pucat

asimetris

Suara Napas Tambahan : tidak ada suara napas

tambahan

DISABILITY
Fraktur :
Tidak Ada
Lokasi :

Ireguler

Reguler

Akral : HKM
Simetris

Irama pernafasan :

Paralisis :
Lokasi :

Suhu : 38.9 C

Baik

Sedang

Edema : tidak terdapat pitting edema.

Perdarahan : tidak ada perdarahan.
Produksi Urin : 150ml
GCS : E 2 V 1 M 1 Total 4
Ada
Pupil : Isokor / Anisokor
Ada

Jaundice

Jelek

DiagramTubuh

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala Leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria
Kepala leher : tidak ada jejas pada kepala dan leher,
JVP meningkat.
Thoraks : dada simetris, S1 S2 tunggal, tidak
terdapat luka atau kebiruan pada thoraks.
Abdomen : supel, tidak ada asites, tidak ada lebam
abdomen atau kebiruan.
Genitourinaria : tidak ada retensi urine, tidak
terdapat penumpukan urine pada simpisis pubis.
Tidak terdapat edema pada kaki.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan

Darah Lengkap

Kimia Klinik

GDA

BGA

Kultur Urin

EKG

BUN Kreatinin

Lain Lain : -

Foto Thorak

Hasil :
WBC : 11.0 10^3/ul (4.0-10.0)
RBC : 5.44 10^6/ul (3.50-5.50)
HGB : 15.5 g/dl (11.0-18.0)
GDA : 137 mg/dl
Albumin : 2.12 mg/dl (3.5-5 mg/dl)
BUN : 17.3 mg/dl (10-24 mg/dl)
Creat : 0.4 mg/dl (0.5-1.5 mg/dl)
Na : 124 mmol/L (135-145 mmol/L)
K : 4.43 mmol/L (3.5-5 mmol/L)
Cl : 98 mmol/L (95-108 mmol/L)
Corrected 38.9 C
Ph : 7.300
PCO2 : 50.0 mmHg
PO2 : 206.2 mmHg
Meassured 37.0 C
Ph : 7.327
PCO2 : 46.0 mmHg
PO2 : 206.3 mmHg
EKG depan

EKG belakang

Sinus tachycardia, Low voltage ECG, Possible myocardial

infarction, Abnormal ECG.

E. Pemberian Terapi
Pukul
17.45
18.00
18.10

Tindak Lanjut :

KRS

Medikasi /Obat yang diberikan

Ranitidin
Primperan
Infus pamol flash

MRS

PP

DOA

OPERASI

Dosis /Rute Pemberian

25mg/ml injeksi IV
10m/ injeksi IV
500 ml/infus flash

RUJUK

LAIN2

Jam Keluar IGD : 19.45 WIB

DIAGNOSA UTAMA : AMS Syok septik
Diagnosa , Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan
Masalah Kolaboratif
PK : Penigkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah
jantung
PK : Pulmonary
Edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis
Metabolic
PK : Pendarahan GI
PK : Kejang
PK : .........

Waktu
16.20
16.25

16.55
17.15
17.20
17.45
17.50
17.55
18.00
18.10
18.15

Tindakan Keperawatan & Kolaborasi

Memposisikan pasien di
Tempat tidur
Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 103/74mmhg. Suhu ; 39.8 C. Nadi ;
179 x/menit. RR : 32 x/menit. GCS ; 111,
skala nyeri (-)
Memasang monitor SPO2 : 90%
Memasang O2 nasal non rebriting 10 lpm
Memasang folley catheter
Memasang infus NS line 21tpm
Injeksi Ranitidin 25 mg/ml injeksi IV
Injeksi Primperan 10 mg injeksi IV
Memberikan infus pamol flash 500 ml
Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 100/74 mmhg. Suhu ; 39.8 C. Nadi ;

Evaluasi /Respon
Pasien tampak
buruk

Pasien sesak napas.

Pasien lebih tenang
Pasien tampak
tenang
Setelah obat-obatan
diberikan respon
pasien lebih relaks
dan membaik, tidak
terdapat alergi obat

19.30
Masalah Aktual
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Kerusakan pertukaran
gas

19.35
19.45

Pola napas tidak

efektif Resiko aspirasi
Penuruanan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
Hipotermia
Hipertermia

178 x/menit. RR : 32 x/menit. GCS : 111

Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 91/74 mmhg. Suhu ; 39.5 C. Nadi ;
153 x/menit. RR : 46 x/menit. GCS : 111
Memberikan NE shyring pump BB. 45 kg
Pasien MRS pindah ke Ruang HCU

Pasien masih sesak

namun lebih relaks.
Tidak ada alergi,
tampak tenang.
Pasien tampak lebih
stabil dengan TD
turun dan sesak
napas berkurang.

Surabaya, ................................................
Mahasiwa Perawat

.........................................................
Pembimbing Institusi

Pembimbing Lahan

( .............................................................)

(........................................................)