5c
8a
ASSESMENT AWAL
KEPERAWATAN
Semarang - 50191
NAMA
:
No.
RM
L/P
I.
TANGGAL
/ JAM ASESSMEN AWAL
TGL. LAHIR
: .
............................................................................................................
II.
ALASAN MASUK
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
3. Pelaku/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Korban/Usia
Ya
Tidak
Tidak berhasil
Saksi/Usia
IV.
STATUS FISIK
1. Kesadaran
Compesmentis
Apatis Soporocoma
Delerium
Somnolen Coma
2. Tanda vital
TD :
mmHg
Nadi :
x/mnt
0
Suhu :
C Axilla
RR :
x/mnt
3. Sistem Pernafasan
Riwayat penyakit pernafasan
Tidak ada riwayat penyakit pernafasan Bronkitis
Astma
TBC
Broncopneumonia .............................
Penggunaan alat bantu pernafasan :
Tidak ada
Ada (sebutkan)................................................................................
Pola nafas
Teratur Takipnoe Bradipnoe Hipernoe Cheynestokes
Kusmaul Biot
Suara nafas
Vesikuler Bronkovesikuler Wheezing Ronchi
RMI. 5d
8a
4. Sistem Gastrointestinal
Makan / minum teratur
Kurang 1 minggu makan / minum tidak teratur
1 minggu lebih makan / minum tidak teratur
Alergi makanan : Tidak ada
Ada (sebutkan)......................................................
Kesulitan BAB : Tidak ada Ada : konstipasi / diare (coret yang tidak perlu)
Tanda _ tanda dehidrasi (diisi bila ada)
Mata cekung
BAK < 2x per hari
Bibir kering
Turgor kulit turun
5. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada gangguan kardiovaskuler
Ada (sebutkan).........................................................................................................
Palpitasi Nyeri dada Sesak nafas
6. Sistem persyarafan
Tidak ada gangguan syaraf
Bila ada, pilih gangguan yang terjadi :
Riwayat stroke (kapan terjadi).............................................................................
Riwayat Sakit kepala (kapan terjadi)....................................................................
Kejang (kapan terjadi)..........................................................................................
7. Sistem muskuloskeletal / Integumen
Tidak ada gangguan sistem muskuloskeletal / Integumen
Fraktur (lokasi)....................................................................................................
Dislokasi (lokasi).................................................................................................
Artritis (lokasi)........................................................................................................
Riwayat trauma kepala (kapan)................................................................................
Pembesaran kelenjar tyroid
Tremor (lokasi).....................................................................................................
Bengkak (lokasi)....................................................................................................
Urtikaria (lokasi)........................................................................................................
Ulkus (lokasi)............................................................................................................
Abses (lokasi)...........................................................................................................
Luka bakar (lokasi)...................................................................................................
V.
PSIKOSOSIAL
1. Pola komunikasi
Komunikasi searah (orang tua/salah satu anggota keluarga yang dominan)
Komunikasi dua arah ( saling komunikasi dalam menyelesaikan masalah)
2. Pola asuh
Demokratis
Otoriter
Lazyfaire
3. Pola pengambilan keputusan
Pasien dilibatkan dalam pengambilan keputusan dalam keluarga
Pasien tidak terlibat dalam keputusan dalam keluarga
4. Konsep diri
Senang dengan kondisi tubuhnya
Dapat menerima kondisi sekarang
Kooperatif
Mau bekerja/sekolah lagi
Senang dengan kondisi sebagai laki laki / perempuan
Berbicara tentang kemampuannya
Malu,minder dengan kondisi sekarang Malu dengan kondisi tubuhnya
Mengkritik diri sendiri
Menutupi bagian tubuhnya
Tidak kooperatif
Selalu bicara kesulitan yang dihadapi
Pasif dan hipoaktif
Berperilaku tidak sesuai jenis kelamin
RMI. 5e
8a
5. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
Bapak Ibu Anak Saudara Tidak ada Kawan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat di rumah dan di RS :
Tidak ada Kegiatan dimotivasi kegiatan mandiri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Malas / malu Merasa Tidak mampu Tidak dilibatkan Dikucilkan
Mampu berhubungan sosial dengan baik
VI.
RMI. 5f
8a
RMI. 5g
Dikeluarkan dari sekolah
h. Problema dalam keluarga
Keluarga bercerai
Keluarga tidak peduli
Keluarga curiga
Tidak ada masalah
i. Problema dalam pekerjaan
Sulit konsentrasi
Tidak bekerja
Dikeluarkan dari pekerjaan
Tidak ada masalah
Berhenti bekerja
j. Problema dalam masyarakat
Dikucilkan masyarakat
Tidak ada masalah
Masyarakat curiga
Masyarakat tidak mau menerima
k. Perawatan rumah sakit :
Pernah
Tidak
(Kapan)...............................................................................................................................
l. Faktor penyebab kambuh/ relaps
Tidak mampu menahan sugest
Diajak teman
Dipaksa teman
Keinginan untuk mencoba lagi
Tidak memiliki aktifitas berarti
Dendam setelah masa pemulihan
Konflik dengan orang tua / orang terdekat
Bergabung dengan kelompok pengguna zat
m. Adakah anggota keluarga menggunakan zat psikoaktif
Ada, yaitu ...........................................
VII.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tidak ada
dilakukan pengkajian
Perilaku kekerasan
Perubahan sensori persepsi sensori : halusinasi
Gangguan isi pikir : waham
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Resiko perilaku kekerasan
Resiko bunuh diri
Defisit perawatan diri
Gangguan komunikasi verbal
Regimen terapeutik keluarga inefektif
Berduka disfungsional
Ketidakberdayaan
(.....................................................)