Jam
:
Tgl. Lahir/usia :
Jenis Kelamin :
L/P
Sadar penuh
Tidak Sadar
Nafas Normal
Tampak sesak
Tidak bernafas
Risiko Rendah
Risiko Sedang
Risiko Tinggi
Tidak ada
Tidak ada
Sesuai Antrian
Observasi di IGD
Skala Nyeri
Batuk
Keputusan
Nama Petugas
IGD
Tanda Tangan
Catatan :
Tanggal :
Jam
:
Tgl. Lahir/usia :
Jenis Kelamin :
L/P
Sadar penuh
Tidak Sadar
Nafas Normal
Tampak sesak
Tidak bernafas
Risiko Rendah
Risiko Sedang
Risiko Tinggi
Tidak ada
Tidak ada
Sesuai Antrian
Observasi di IGD
Skala Nyeri
Batuk
Keputusan
Nama Petugas
Catatan:
IGD
Tanda Tangan
Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri
saja
b. Observasi di IGD : jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan
skrining
12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom
yang disediakan.
13. Catatan : diisi apabila ada hal-hal yang perlu diinformasikan yang tidak
tercantum di dalam kolom yang telah tersedia.