29

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA BERSALIN

I.
KALA I
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2015
Jam Pengkajian
: 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Eny Zubaidah
1. DATA SUBYEKTIF (ANAMNESA)
a. Identitas/biodata
i. Nama Ibu
: Ny. S
Nama Suami
:Tn. J
ii.
Umur
: 35 tahun
:35 tahun
iii.
Pendidikan : SD
:SMP
iv.
Pekerjaan
: Karyawan swasta
:Karyawan Swasta
v.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
:Jawa/Indonesia
vi.
Agama
: Islam
:Islam
vii. Alamat
: Ngadirejo RT 16, RW 03, Sumber, Simo, Boyolali.
b. Alasan Datang
:
Ibu
ingin
melahirkan karena perutnya merasakan mules.
c. Keluhan utama
:
Ibu mengatakan
perutnya mules-mules semakin lama semakin
sering.
d. Riwayat Persalinan Sekarang : (His dan PPV)
Ibu mengatakan mules-mules, sejak tanggal 19 Desember 2015 jam
05.00 WIB.
Ibu mengatakan sudah keluar lendir darah sejak tanggal 19 November
2015 jam 06.00 WIB.
e. Riwayat Menstruasi
i. Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
ii. Lama
: 7 hari
Jumlah : 3 kali ganti pembalut/hari
iii. Warna
: Merah
Keluhan : Tidak ada
iv. Teratur/tidak : Teratur
f. Riwayat Perkawinan
i. Umur waktu nikah
: 27 tahun
ii. Lama
: 8 tahun
iii. Perkawinan ke : 1 (satu)
iv. Jumlah anak
: 1 (satu)
g. Riwayat Kesehatan
i. Riwayat kesehatan sekarang

30

Ibu mengatakan saat ini mengalami kenceng kenceng sejak tanggal

19 Desember 2015 pukul 05.00 WIB dan pukul 09.00 ibu
merasakan

kenceng-kenceng

yang

semakin

sering

dan

mengeluarkan lendir darah. Serta tidak ada penyakit yang

membahayakan proses kehamilanya saat ini seperti pusing yang
menetap, bengkak di wajah, tangan dan kaki, tekanan darah lebih
dari 130/90 mmHg, batuk lebih dari 3 bulan disertai keluar darah,
dan keluar darah dari jalan lahir yang belum diketahui
penyebabnya.
ii. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit kanker, hati, ginjal, hamil
kembar, epilepsy,kelainan bawaan, TBC, dll.
iii. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dikeluarga tidak memiliki penyakit kanker, hati,
h.
i.
ii.
iii.
iv.

ginjal, hamil kembar, epilepsy, kelainan bawaan, TBC, dll.

Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT
: 21 Maret 2015
Haid bulan sebelumnya : Februari
ANC
: Teratur, frekuensi 8 kali
Imunisasi TT : 2 kali, di Bidan
Tabel 8. Imunisasi TT

TT 1

Langkah awal untuk mengembangkan

kekebalan tubuh terhadap infeksi.

Tgl. 11-07-2015

Paraf:

TT 2

4 minggu setelah TT 1 untuk menyempurnakan

kekebalan.

Tgl.10-08-2015

Paraf:

TT 3

6 Bulan atau lebih setelah TT 2 untuk

menguatkan kekebalan.

Tgl.

Paraf:

TT 4

1 tahun atau lebih setelah TT 3 untuk

menguatkan kekebalan.

Tgl.

Paraf:

TT 5

1 tahun atau lebih setelah TT 4 untuk

menguatkan kekebalan.

Tgl.

Paraf:

Sumber: Data Pengkajian, tahun 2015

31

v.

Keluham TM I

: Mual, muntah.
TM II
: Tidak ada keluhan.
TM III
: Sering kencing, krputihan (normal), dan

vi.

kenceng-kenceng dipunggung.
Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir : > 10 kali

32

vii.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Tabel 9. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Hamil
ke
1

Penyulit/
Komplikasi
Tidak ada

Jenis
Persalinan
Normal

Penyulit/
Komplikasi
Tidak ada

Penolong

BB
Jenis
Lahir
Kelamin
Bidan
2900 Perempuan
gram
HAMIL SEKARANG

Nifas
Normal

Penyulit/
Komplikasi
Tidak ada

Usia
Anak
6 tahun

Sumber : Data Pengkajian, 2015.

viii.

Riwayat KB
Tabel 10. Riwayat KB

No.

Jenis Alkon

Lama
Pakai

Keluhan

Efek
Samping

Tahun
Lepas

Alasan

1.

KB Suntik 3
Bulan

+ 2 tahun

Tidak ada

Haid
tidak
teratur

2011

Ingin
mempunyai
anak

Sumber : Data Pengkajian, 2015.

ix.

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Tabel 11. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Kebutuhan

Nutrisi :
a. Makan
b. Minum

Eliminasi :
a. BAK
b. BAB

Istirahat

Selama Hamil

Selama Persalinan

Keluhan

3x/hari, nasi, sayur, lauk

pauk, buah.
7-8 gelas/hari air putih
dan 1 gelas susu.

Sedikit 1/2 porsi

Tidak ada
keluhan

+ 5 kali x/hari kuning

jernih.
1 x/hari kuning lembek.

1 kali

Tidur 7-8 jam

Sumber : Data Pengkajian, 2015.

Air putih

Tidak ada
keluhan

1 kali

+ 30 menit

Tidak ada

Keadaan
Anak
Baik

33

x.

xi.

Data Psikologis dan Spiritual

Ibu mengatakan mau merawat bayinya dan mau menyusui bayinya
dan ibu rajin menjalankan ibadah.
Data Sosial Budaya
1) Hubungan dengan keluarga : Baik (Keluarga dan tetangga
banyak yang menjenguk Ibu)
2) Adat Istiadat :Tidak ada pantangan makan amis-amisan.
xii. Lingkungan
Ibu mengatakan tidak memelihara hewan seperti : ayam, kucing,
sapi, dll.
xiii.

Pengetahuan Ibu tentang

persalinan
Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti peralatan
bayi, dan ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan dan

v.

TB

tanda bahaya persalinan.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
i. Keadaan Umum : Baik
ii. Kesadaran
: Composmentis
iii. Status emosional : Satabil
iv. BB
: 55 kg (kenaikan BB 12 kg)
: 146 cm
vi. HPL
: 26 Desember 2015

34

vii. Tanda Vital

TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu : 36.10C
viii. Status Present
1) Kepala
a) Rambut

: Hitam, bersih, tidak rontok, dan kulit

kepala tidak ketombe.

Muka
b) Mata
c) Hidung
d) Telinga
e) Mulut
2) Leher

: Tidak ada oedema, tidak pucat.

: Conjungtiva
: Merah muda
Sklera
: Tidak ikterik
: Bersih, tidak ada sekret.
: Tidak ada serumen, simetris.
: Bersih, gigi tidak caries, gusi tidak
berdarah.
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
vena jugularis.

3) Dada

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

4) Mammae
5) Ekstremitas
Atas
Bawah

: Simetris, tidak ada benjolan abnormal.

:
: Normal, gerak aktif.
: Normal, tidak ada varises, gerak aktif.

35

b. Pemeriksaan Obstetri
i.

Inspeksi
1) Wajah/muka

: Tidak ada cloasma gravidarum

2) Mammae

: Puting

: Menonjol

Pengeluaran : Kolostrum
3) Abdomen

: Terdapat strie gravidarum, linea nigra,

membesar sesuai umur kehamilan.

4) Genetalia (vulva)
ii.
1)

Palpasi :
Palpasi Leopold
Leopold I

: Tidak ada flour albus.

:

: TFU 2 jari bawah px, bagian atas janin teraba

lunak (bokong).

Leopold II

: Kiri teraba datar memanjang keras seperti papan

(punggung), kanan teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas)

Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras, melenting

(kepala) dan tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terbawah kepala sudah masuk panggul.
2) Mc. Donald : 28 cm
TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram
3) Kontraksi Uterus (His)
Frekuensi : 3 x 10 25
Sifat

: Teratur

36

iii.

Auskultasi
DJJ
Irama
Puctum maximum
iv.
Perkusi
v.
Periksa dalam :
Atas Indikasi
1) Pembukaan
2) Effacement
3)KK
4) Penurunan
5) Presentasi
6) POD
3. ANALISA

: Frekuensi 140 x/menit

: Teratur
: Terdengar dibawah pusat sebelah kiri
: Reflek Patella +
: Pukul 09.00 WIB
: 6 cm
: 60 %
: Belum pecah (+)
: 1/5
: Kepala
: UUK jam 12

Diagnosa Kebidanana
Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 umur kehamilan 39 minggu janin tunggal,
hidup, intra uterin, punggung kiri, letak kepala sudah masuk PAP, inpartu
kala 1 fase aktif normal.
Data dasar :
a. Data Subyektif :
i. Ibu mengatakan perutnya mules-mules semakin lama semakin
sering.
ii. Ibu mengatakan mules-mules, sejak tanggal 19 November 2015 jam
05.00 WIB.
iii. Ibu mengatakan sudah keluar lendir darah sejak tanggal 19
November 2015 jam 06.00 WIB.
iv. Ibu mengatakan gerak janin (24 jam) > 10 kali/hari, aktif
v. HPHT : 21 Maret 2015
b. Data Obyektif
i. TTV
: TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36.10C
ii. Inspeksi : KU
: Baik
Kesadaran : Composmentis
iii. Palpasi
:

37

Leopold I : TFU 2 jari bawah px, bagian atas janin teraba lunak
(bokong).
Leopold II : Kiri teraba datar memanjang keras seperti papan
(punggung), kanan teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas)
Leopold III: Bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)
dan tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV: Bagian terbawah kepala sudah masuk panggul.
Mc. Donald: 28 cm
TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram
iv. Auskultasi : DJJ +, 140 x/menit, teratur.
HIS : 3 x 10 25, kuat.
v.

VT

: Pembukaan 6 cm, porsio lunak, KK +, penurunan

kepala 1/5, presentasi kepala.

Masalah :
Ibu mengatakan mengeluh punggung terasa nyeri dan perut kencangkencang.
4. PENATALAKSANAAN
09.10 WIB Memberitahu Ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa saat
ini sudah dalam persalinan.
DJJ +, 140 kali/menit, teratur, HIS : 3 x 10 25, kuat.
VT : Pembukaan 6 cm, porsio lunak, KK +, penurunan kepala
1/5, presentasi kepala.
E : Ibu dan keluarga tahu dan mengerti keadaan ibu dan juga janinnya

38

09. 12 WIB Mengingatkan kembali teknik relaksasi pada saat ada kontraksi
dengan cara menarik nafas panjang lewat hidung dikeluarkan
lewat mulut bila ada kontraksi.
E : Ibu mengerti dan dapat melakukan teknik relaksasi
09.14 WIB Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada
kontraksi agar ibu memmpunyai tenaga saat mengejan
E : Ibu mengerti dan mau makan dan minum saat tidak ada kontraksi
10.30 WIB 1) Menyiapkan Partus set : 2 buah klem penjepit tali pusat, 1
buah gunting episiotomi, 1 buah gunting tali pusat, 1
buah kochker, 3-5 lembar kassa steril, 1 buah klem tali
pusat, 2 pasang sarung tangan.
2) Menyiapkan pakaian, handuk, selimut, dan kain untuk
bayi dalam konsdisi bersih dan hangat.
3) Menyiapkan

timbangan,

pita

ukur,

stetoskop,

thermometer dalam kondisi baik dan bersih

4) Menyiapkan oksitosin 10 unit dalam spuit kemudian
ditempatkan dalam bak instrument steril
5) Menyiapkan tempat dan alat resusitasi : Tempat datar,
rata, bersih kering dan hangat, handuk atau kain bersih
dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.
6) Menyiapkan alat dan obat bila terjadi kegawatdaruratan
pada ibu : Set infus
11.45 WIB 1) Menggunakan clemek, topi, kacamata, masker dan slop

39

2) Mencuci

kedua

tangan

dalam

air

mengalir

dan

mengeringkan
3) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan
digunakan untuk periksa dalam
4) Melakukan periksa dalam : hasil pembukaan lengkap.
5) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap.
6) Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin 10 unit den letakkan kembali spuit
tersebut dipartus set
7) Memberitahu dan meminta keluarga untuk mendampingi
saat persalinan dan

menyiapkan posisi ibu untuk

meneran
8) Memeriksa nadi, his, dan DJJ tiap 30 menit. Memeriksa
keadaan umum, memeriksa tekanan darah, pemeriksaan
dalam, suhu setiap 4 jam.
Tabel 12. Pemantauan kontraksi ibu bersalin
Tanggal
19-12-2016

Jam
TD
09.00 120/80
09.30
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
Sumber data observasi tahun 2015

N
80
82
82
82
80
84
84

S
36,50C

E : Observasi sudah dilakukan.

DJJ
140
142
140
142
142
140
140

HIS
3 x 1025
3 x 1045
3 x 1045
4 x 1045
4 x 1045
5 x 1045
5 x 1040

Pembukaan
6 cm

10 cm

40

Simo, 19 Desember 2015

(Eka Asvista salviana)