PRODI D-III

KEPERAWATAN
JURUSAN
KEPERAWATAN
POLTEKKES DEPKES
YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS

LANSIA DI PANTI WREDHA

A. IDENTIFIKASI ANGGOTA KELOMPOK

No.

Nama

Usia

L/P

Suku
Bangsa

Agama

Pendidikan

Status
Marital

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Tanggal
masuk
panti
(9)

Alasan
masuk
panti
(10)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. RIWAYAT KESEHATAN
No.

Nama

(1)

(2)

Penyakit yang pernah diderita:

(kapan, apa penyebab
kekambuhan)
(3)

Status kesehatan setahun

lalu
(4)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. STATUS KESEHATAN
No.

Nama

BB
/
TB

(1)

(2)

(3)

Status
Gizi
(4)

Tensi

Status
fungsio
nal

Aktivitas
kesehari
an

Status
psikoso
sial

(5)

(6)

(7)

(8)

Status
kognisi

Keterbatas
an yang
dimiliki

Keluhan/
masalah
kesehatan
saat ini

Pengetahuan
tentang
penyakit yang
diderita dan
cara
perawatannya

(9)

(10)

(11)

(12)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
Kolom 6 = (1) tergantung; (2) dibantu ; (3) mandiri
Kolom 7 = (1) dengan alat bantu; (2) tanpa alat bantu
Kolom 8 = (1) depresi berat; (2) depresi sedang; (3) depresi ringan
Kolom 9 = (1) gangguan kognitif berat; (2) gangguan kognitif sedang; (3) gangguan kognitif ringan; (4) status kognitif utuh
Kolom 10 = (1) gangguan penglihatan; (2) gangguan mobilisasi; (3) gangguan pendengaran; (4) Lainnya, sebutkan

D. KEBIASAAN SEHARI-HARI
No.

Nama

Istirahat dan
tidur

(1)

(2)

(3)

Nutrisi
(makan dan
minum)
(4)

Kebersihan diri

Spiritual

Aktivitas
sehari-hari

(5)

(6)

(7)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E. NILAI DAN KEPERCAYAAN

No.

Nama

(1)

(2)

Pelaksanaan ibadah
dalam keseharian
(3)

Ny.Pd

Rutin

Ny.Sm

Rutin

Ny.W

Kadang-kadang

Ny.Wk

Kadang-kadang

Ny.Z

Rutin

Ny.S

Rutin

Ny.I

Tidak pernah

Ny.Hpr

Rutin

Ny.Hpa

Rutin

10

Ny.T

Rutin

11.

Ny.Sb

Kadang - kadang

F. ECOMAP KELOMPOK

Klp
kero
khani
an

Pram
urukti

Peraw
at

Peker
ja
Sosial

G. PEMERIKSAAN FISIK
Nama
Umur
Jenis kelamin
Wisma
I.
1.

2.

II.
1.

2.

3.

: ...........................................................
: ........... tahun
: L / P (lingkari)
: ..........................................................

PEMERIKSAAN UMUM
Penampilan umum :
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur tubuh
Cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Status mental dan cara bicara :
Status emosi
Tingkat kecerdasan/proses
berfikir
Orientasi
Gaya/cara bicara
PEMERIKSAAN KULIT, KUKU DAN RAMBUT
Pemeriksaan kulit
a.
Inspeksi
Kebersihan seluruh
kulit/bebas dari bau badan
Pigmentasi pada kulit
Tonus kulit
Perubahan duhu kulit
Kelembaban permukaan
kulit
Pembuluh darah arteri dan
vena di permukaan kulit
b.
Palpasi kulit
Tekstur
Ketebalan kulit
Elastisitas
Ada/tidaknya lesi
Sensitivitas
Pemeriksaan rambut dan kulit
kepala
3.
Inspeksi
Kebersihan rambut dan kulit
kepala
Warna rambut
Tekstur rambut
Jumlah dan distribusi rambut
pada kulit kepala
Ada/tidaknya lesi pada kulit
kepala
Pemeriksaan kuku
a. Inspeksi
Kebersihan, kerataan dan
bentuk kuku
Penampilan dan warna pink
di bawah kuku
Pengisian kapiler
b. Palpasi
Bentuk dan kontur kuku
Ketebalan, keteraturan dan
perelatan kuku
Kutikula

III.
1.

2.

3.

PEMERIKSAAN KEPALA DAN MUKA, MATA, TELINGA, HIDUNG, GIGI, MULUT DAN
TENGGOROKAN, LEHER
Pemeriksaan kepala
a. Inspeksi dan palpasi kepala
Ukuran lingkar kepala
Bentuk dan kesimetrisan
Kelembutan dan ada
tidaknya lesi
b. Inspeksi dan palpasi rambut
Kebersihan
c. Observasi warna rambut
Warna
d. Kaji tekstur rambut
Tebal, tipis, kuat, lurus,
keriting, mengkilat, suram,
rapuh, kering, kasar, lembut
e. Observasi jumlah dan distribusi
rambut
Lebat, jarang, rontok
f. Inspeksi lesi kulit kepala
Terdapat lesi, bersih
g. Palpasi dan auskultasi arteri
temporalis
Penebalan, lembut, adanya
jamur, infeksi
Jarak, amplitudo
Pemeriksaan muka
a. Inspeksi muka
Warna kulit
Kesimetrisan
Distribusi rambut
b. Palpasi otot temporal dan otot
messeter
Gerakan muka
Rahang terkunci
Pipi dapat dikembungkan
Alis terangkat
Dahi dapat dikerutkan
Kelopak mata dapat tertutup
rapat
c. Tes sensasi wajah
Dahi: ringan, tekanan, nyeri
Pipi: ringan, tekanan, nyeri
Rahang: ringan, tekanan,
nyeri
Pemeriksaan mata
a. Inspeksi dan palpasi struktur mata
eksternal
Alis mata simetris, sejajar
Bulu mata, simetris, distribusio
-

dan arah pertumbuhan

Posisi kelopak mata, karakter
kulit, ke depan
Fungsi sdaluran air mata
Bola mata simetris, kekuatan
bola mata
Warna konjungtiva dan sklera,
tekstur lesi dan benda asing
Tekstru kornea, transparasi, tes
refleks kornea (N V)
Kedalaman, transparansi
anterior chamber
Iris dan pupil simetris, warna,
ukuran reaksi cahaya

b. Inspeksi dan palpasi aparatus dan

kelenjar lakrimalis
c. Inspeksi konjungtiva bagian

dalam
Warna kelembaban lesi
d. EOMs dengan tes 6 posisi
kardinal
Periksa gerakan bola mata
ke 6 arah utama (cardinal point
of gaze): lateral atas kanan,
lateral tengah kanan, lateral
bawah kanan, lateral atas kiri,
lateral tengah kiri, lateral bawah
kiri
e. Evaluasi refleks pupil
Refleks pupil
Warna
Ukuran sama bulat
f. Inspeksi struktur mata bagian
dalam
Retina
Kaca optik
Makula
Fovea
g. Tes ketajaman visual
Kemampuan membaca
jarak dekat/jauh (snellen chart)
h. Tes lapang pandang
4.

Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi dan palpasi struktur
telinga luar
Struktur telinga luar
Integritas kulit, kesimetrisan,
bentuk, posisi
Aurikel, bengkak, lesi
Mastroid, bengkak, lesi
b. Palpasi aurikel, mastoid, tragus
Tragus, liang telinga, kulit
saluran telinga
Serumen, obstruksi, benda
asing, cairan yang keluar
c. Inspeksi liang telinga luar dan
dalam
Kebersihan, tanda infeksi
d. Inspeksi membrana timpani
Kesimetrisan, warna, shiny,
permukaan utuh, agak
transparan
e. Tes ketajaman pendengaran
Respons percakapan
normal

5.

Pemeriksaan hidung dan sinus

a. Inspeksi dan palpasi kesejajaran
Kesejajaran
Kesimetrisan
Warna kulit
Lesi
Lembut
Cairan yang keluar
Potensi tidak ada sumbatan
b. Inspeksi warna vestibula
Kemerahan
c. Inspeksi mukosa hidung
Lesi, kemerahan, pembuluh
d. Palpasi dan perkusi frontal dan
sinus maksilaris
Bengkak, lembut
e. Tes penciuman

Ketajaman membedakan

bau

6.

7.

Pemeriksaan mulut dan

tenggorokan
a. Inspeksi dan palpasi mukosa
mulut dan bibir
Warna merah muda,
simetris, tekstur hidrasi, lembab,
lesi
b. Inspeksi gusi dan gigi
Gigi tanggal, nyeri, patah
gigi tidak teratur, perdarahan
gusi, integritas gusi, radang gusi
c. Inspeksi dan palpasi mukosa
buccal
Simetris, warna, posisi lidah,
ukuran lidah, lembab, papilae,
tekstur, mobilisasi
d. Inspeksi kelenjar saliva
Warna, simetris, tekstur
e. Inspeksi langit-langit mulut,
palatum, uvula
f. Inspeksi tenggorokan
Tonsil, warna, bau mulut,
tanda infeksi
g. Tes rasa
Ketajaman mengecap rasa
Pemeriksaan leher
a. Inspeksi leher
Warna, integritas, bentuk
simetris
b. Tes ROM
c. Observasi arteri karotis dan vena
jugularis
d. Inspeksi, palpasi, dan auskultasi
arteri karotis
Lokasi pulpasi, kekuatan,
keteraturan denyut
e. Inspeksi dan palpasi trakhea
Simetris

IV.
A.
1.

2.

f. Inspeksi, palpasi, auskultasi

kelenjar tiroid
Nodus, pembesaran,
konsistensi, nyeri
g. Palpasi nodus limfa pada kepala
dan leher: konsistensi, nodus,
nyeri, pembesaran kelenjar
Pre-auricular
Post-auricular dan occipital
Retro pharingeal dan submaxillary
Sub-mental (dengan 1
tangan)
Superfisial cervical chain
Deep cervical chain
Supra clavicular
PEMERIKSAAN DADA
Sistem Pernafasan
Inspeksi thoraks
Observasi pernafasan
Warna kulit
Konfigurasi dada
Struktur skeletal
Palpasi thoraks posterior
Palpasi dangkal, tulang

3.
4.
5.
6.
7.
B.
1.

2.
3.
4.
5.
C.
1.

2.
3.
V.
1.

2.

3.

rusuk, processus spinosus

Palpasi pernafasan
Tactil fremitus
Perkusi thoraks posterior
Paru
Ekskursi diagfragma
Auskultasi thoraks posterior
Trakhea, bronkus, paru
Palpasi thoraks anterior
Ekspansi pernafasan
Tactile fremitus
Perkusi thoraks anterior
Daerah paru
Auskultasi thoraks anterior
Trakea, bronkus, paru
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
Muka, bibir, telinga, kepala
Vena jugularis
Arteri karotis
Yangan dan jari
Dada dan struktur skeletal
Palpasi
Landmarks
Perkusi batas jantung
Denyut karotis
Batas jantung
Auskultasi bunyi jantung dengan bel
dan diagfragma stetoskop
Bunyi jantung arteri karotis
Auskultasi denyut apeks dan karotis
Payudara dan Aksila
Inspeksi payudara
Kesimetrisan warna kulit,
pola penyebaran vena, areola,
puting, bentuk dan ukuran
Palpasi payudara, puting dan areola
Tekstur, adanya massa
Inspeksi dan palpasi aksila
Lokasi kelenjar limfe,
pembesaran, nyeri
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi:
a. Inspeksi abdomen
Kuadran, region
Kontur dan kesimetrisan
Distensi
b. Inspeksi umbilikus
Umbilikus
Permukaan kulit
c. Pergerakan dinding
Pergerakan dinding
abdomen
Auskultasi:
d. Auskultasi bising usus
Frekuensi
Kualitas
e. Auskultasi bunyi vaskuler dan
friction rub
Aorta, arteri renalis, iliaca,
femoralis
Friction rub: lokasi,
frekuensi
Perkusi:
f. Perkusi pada 4 kuadrat
Kualitas bunyi

4.

VI.
A.
1.
2.

3.
4.
B.
1.
2.

3.
4.
C.
1.
2.

3.

4.

g. Perkusi hepar
Batas-batas hepar
h. Perkusi limfa
Lokasi, ukuran
i. Palpasi dan perkusi kandung
kemih
Lokasi fundus, distensi
j. Perkusi ginjal kanan dan kiri
Nyeri
Palpasi:
k. Palpasi dangkal dan dalam pada
4 kuadrat
Nyeri, massa, tekstur
l. Palpasi hepar
Batas hepar, nyeri, kondisi
permukaan/tekstur
m. Palpasi limfa
Tekstur, bentuk/ukuran,
nyeri
o. Palpasi ginjal kiri dan kanan
Tekstur, nyeri lokasi
PEMERIKSAAN EKSTRIMITAS
ATAS
Bahu
Inspeksi kulit dan struktur bahu
Integritas
Struktur
Palpasi sendi dan otot
Kondisi sendi
sternoklavikular, otot biseps,
triseps dan deltoid
Rentang pergerakan sendi
Fleksi-ekstensi, abduksiadduksi, rotasi eksternal internal
Kaji kekuatan otot bahu
Siku
Inspeksi dan palpasi
Aspek lateral dan medial
processus olekranon
Rentang pergerakan sendi
Otot biseps dan triseps
brachii
Fleksi-ekstensi, pronasisupinasi
Kaji kekuatan otot
Biseps dan triseps
Periksa refleks
Pergelangan tangan dan telapak
tangan
Inspeksi
Pergelangan, punggung
tangan dan telapak tangan
Palpasi
Sendi dan otot
pergelangan, telapak, punggung
tangan dan jari-jari
Arteri
Rentang pergelangan sendi
Fleksi-ulnar ediasi
Fleksi-ekstensi jari tangan
Abduksi-adduksi jari tangan
Redial-ulnar deviasi ibu jari
Oposisi
Kaji kekuatan otot
Pergelangan dan jari

10

5.
VII.
A.
1.
2.
3.

4.
B.
1.

Periksa refleks
Refleks brachioradialis
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
BAWAH
Panggul
Inspeksi
Posisi panggul dan kaki
Integritas kulit sekitar
Palpasi
Sendi, otot, arteri femoralis
Kaji rentang pergelangan sendi
Fleksi-ekstensi
Eksternal-internal rotasi
Abduksi-adduksi
Hiper-ekstensi
Kaji kekuatan otot

4.

Lutut
Inspeksi
Warna dan integritas kulit
Otot quadrisep
Struktur dan bentuk lutut
Palpasi
Otot, jaringan pendukung,
sendi, arteri poplitea
Fleksi-ekstensi
Kaji rentang pergelangan sendi
Refleks patella
Periksa kekuatan otot

5.

Periksa refleks

C.

Pergelangan kaki dan telapak

kaki
Inspeksi
Warna dan integritas kulit
Struktur dan posisi
Palpasi
Sendi, tendon, arteri
dorsalis pedis
Kaji rentang pergelangan sendi
Dorsifleksi-plantarpleksi
Inversi-eversi
Fleksi-ekstensi jari
Kaji kekuatan otot
Otot tumit dan jari kaki
Periksa refleks
Tendo achilles

2.

3.

1.
2.
3.

4.
5.

11

H. LINGKUNGAN FISIK WISMA

1.

Konstruksi
bangunannya

2.

Bahan lantai
wisma

3.

Handrail :
Kamar

a.

mandi
Kamar

b.

Tidur
Loron

c.

Ada

1. Kayu / triplek
2. Tembok
1. Ubin / plester semen
3. Keramik
Tidak

g / ruangan
4.

Ventilasi
dalam wisma (aliran udara)

5.

6.

Pencahayaan
dalam wisma

Letak
perabotan dan kebersihan lantai wisma

7.

Kebersihan
lingkungan wisma

8.

9.

Letak kamar
mandi, tempat cuci dan WC

Kondisi lantai
kamar mandi, tempat cuci dan WC
10.
Penyediaan
air bersih/minum?

1. Pengap, bila ventilasi < 10-20 % luas lantai

2. Cukup, bila ventilasi = 10 - 20 % luas lantai
3. Segar / banyak, bila ventilasi > 10-20% luas
lantai
1. Gelap, bila sinar matahari sedikit menerangi
wisma di siang hari
2. Cukup, bila sinar matahari cukup banyak
menerangi wisma di siang hari
3. Terang, bila sinar matahari banyak menerangi
wisma di siang hari
1. Membahayakan aktivitas lansia
2. Agak membahayakan aktivitas lansia
3. Tidak membahayakan aktivitas lansia

1. Kotor
2. Bersih

1. Licin
2. Tidak licin
1. Sumur
4. PAM
2. Air mineral
5. Lainnya...............
3. Air mineral refill

1. Tidak ada
2. Di dalam wisma
3. Di luar wisma

12

PRODI D-III
KEPERAWATAN
JURUSAN
KEPERAWATAN
POLTEKKES DEPKES
YOGYAKARTA

Nama
Umur
Wisma

KUESIONER DUKUNGAN KELOMPOK

BAGI KELOMPOK LANSIA

: ...........................................................
: ........... tahun
;
L / P (lingkari)
: ..........................................................

A. Sumber dan jenis dukungan kelompok

1.

2.

1. .
5.
.
2. .
6.
.
3. .
7.
.
4. .
8.
.
Bentuk dukungan apakah yang mereka berikan? Bisa lebih dari satu.
a.
Finansial /
1. YA
2. TIDAK
keuangan
b.
Nasehat
1. YA
2. TIDAK

Menurut Bapak/Ibu,
siapakah yang dapat
memberikan dukungan
emosional positif pada diri
Bapak/Ibu? Sebutkan menurut
urutan paling berpengaruh.

c.

Berkunjung

d.

Mencurahk
an perasaan (langsung/ telpon/
surat)
e.
Perhatian
f.

Memberika
n doa
Mengajak

g.
pada kegiatan tertentu
h.

Lainnya,
sebutkan ...............................

1. YA

2. TIDAK

1. YA

2. TIDAK

1. YA

2. TIDAK

1. YA

2. TIDAK

1. YA

2. TIDAK

1. YA

2. TIDAK

B. Persepsi tentang dukungan kelompok

TP

KK SR
2

1
Dukungan instrumental yang dirasakan :
.
a. Saya memiliki seseorang yang dapat
diandalkan/dipercaya untuk membantu saya
b. Di sekitar saya terdapat orang yang mau
menghibur, ketika saya merasa khawatir
c. Banyak orang yang mau membantu saya ketika
saya membutuhkan sesuatu
d. Banyak orang yang mau membantu saya ketika
banyak pekerjaan yang tidak mampu saya kerjakan
2
Dukungan emosional yang dirasakan :
.
a. Orang-orang di sekitar saya, benar-benar menyukai
saya
b. Ketika perasaan saya sedang tidak menyenangkan,
orang-orang di sekitar saya menunjukkan empatinya
c. Ketika saya sedang sedih, orang-orang di sekitar
saya menghibur saya

S
3

13

TP
1

d. Ketika saya menginginkan kenyamanan, orangorang di sekitar saya bersedia membantu

3
Dukungan kelompok yang diperoleh :
.
Ingatlah terhadap orang-orang yang dekat dengan
anda, misalnya: teman, pengasuh/pramurukti dan
lain-lain. Apakah orang-orang tersebut dalam mingguminggu terakhir ini memberikan reaksi terhadap
anda?
a. Orang-orang tersebut memperlihatkan bahwa
mereka mencintai dan menerima saya (dukungan
emosional)
b. Orang-orang tersebut menyarankan sesuatu agar
saya lebih mudah melakukan aktivitas tertentu
(dukungan informasi)
c. Orang-orang tersebut menghibur saya ketika
perasaan saya sedang tidak enak (dukungan
emosional)
d. Orang-orang tersebut memberikan bantuan apasaja
kepada saya (dukungan instrumen)
4
Kebutuhan dukungan kelompok:
.
a. Ketika saya merasa murung, saya membutuhkan
orang lain untuk membangkitkan semangat hidup
kembali
b. Saya membutuhkan seseorang yang mau
mendengarkan pikiran maupun masalah saya
c. Sebelum memutuskan sesuatu keputusan penting,
saya membutuhkan pendapat orang lain
5 Pencarian dukungan kelompok / Mobilisasi dukungan
. kelompok
a. Dalam situasi krisis, saya cenderung meminta
pendapat orang lain
b. Ketika saya merasa murung, saya mencari orang
yang dapat membangkitkan semangat hidup
kembali
c. Ketika saya khawatir atau sedih, saya mencari
teman ngobrol untuk mencurahkan segala
kegundahan yang ada
d. Bila saya tidak bisa menyelesaikan suatu masalah,
saya meminta bantuan orang lain untuk membantu
saya
e. Ketika saya membutuhkan bantuan, saya tidak
segan-segan memintanya pada orang lain

KK SR
2

S
3

Keterangan :
TP
= Tidak pernah
KK
= Kadang-kadang
SR
= Sering
S
= Selalu

14

PRODI D-III
KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES DEPKES
YOGYAKARTA

TABEL INDEKS MASSA TUBUH (IMT)

UNTUK ORANG DEWASA

90 42.8 42.2 41.6 41.1 40.5 40.0 39.5 39.0 38.4 37.9 37.5 37.0 36.5 36.1 35.6 35.2 34.7 34.3 33.9 33.5 33.1 32.7 32.3 31.9 31.5
89 42.3 41.8 41.2 40.6 40.1 39.6 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.6 36.1 35.7 35.2 34.8 34.3 33.9 33.5 33.1 32.7 32.3 31.9 31.5 31.2
88 41.9 41.3 40.7 40.2 39.6 39.1 38.6 38.1 37.6 37.1 36.6 36.2 35.7 35.3 34.8 34.4 33.9 33.5 33.1 32.7 32.3 31.9 31.6 31.2 30.8
87 41.4 40.8 40.3 39.7 39.2 38.7 38.2 37.7 37.2 36.7 36.2 35.7 35.3 34.9 34.4 34.0 33.6 33.2 32.7 32.3 32.0 31.6 31.2 30.8 30.5
86 40.9 40.3 39.8 39.3 38.7 38.2 37.7 37.2 36.7 36.3 35.8 35.3 34.9 34.4 34.0 33.6 33.2 32.8 32.4 32.0 31.6 31.2 30.8 30.5 30.1
85 40.4 39.9 39.3 38.8 38.3 37.8 37.3 36.8 36.3 35.8 35.4 34.9 34.5 34.0 33.6 33.2 32.8 32.4 32.0 31.6 31.2 30.8 30.5 30.1 29.8
84 40.0 39.4 38.9 38.3 37.8 37.3 36.8 36.4 35.9 35.4 35.0 34.5 34.1 33.6 33.2 32.8 32.4 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.8 29.4
83 39.5 38.9 38.4 37.9 37.4 36.9 36.4 35.9 35.5 35.0 34.5 34.1 33.7 33.2 32.8 32.4 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.8 29.4 29.1
82 39.0 38.5 37.9 37.4 36.9 36.4 36.0 35.5 35.0 34.6 34.1 33.7 33.3 32.8 32.4 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.8 29.4 29.1 28.7
81 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.1 34.6 34.2 33.7 33.3 32.9 32.4 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.8 29.4 29.0 28.7 28.4
80 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 35.6 35.1 34.6 34.2 33.7 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.3 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4 29.0 28.7 28.3 28.0
79 37.6 37.1 36.6 36.1 35.6 35.1 34.6 34.2 33.7 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4 29.0 28.7 28.3 28.0 27.7
78 37.1 36.6 36.1 35.6 35.1 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.1 31.6 31.2 30.9 30.5 30.1 29.7 29.4 29.0 28.7 28.3 28.0 27.6 27.3
77 36.6 36.1 35.6 35.2 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.5 30.1 29.7 29.3 29.0 28.6 28.3 27.9 27.6 27.3 27.0
76 36.1 35.7 35.2 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.1 29.7 29.3 29.0 28.6 28.3 27.9 27.6 27.3 26.9 26.6
75 35.7 35.2 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.7 29.3 28.9 28.6 28.2 27.9 27.5 27.2 26.9 26.6 26.3
74 35.2 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.5 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.3 28.9 28.5 28.2 27.9 27.5 27.2 26.9 26.5 26.2 25.9
73 34.7 34.2 33.8 33.3 32.9 32.4 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.2 28.9 28.5 28.2 27.8 27.5 27.1 26.8 26.5 26.2 25.9 25.6
72 34.2 33.8 33.3 32.9 32.4 32.0 31.6 31.2 30.8 30.4 30.0 29.6 29.2 28.8 28.5 28.1 27.8 27.4 27.1 26.8 26.4 26.1 25.8 25.5 25.2
71 33.8 33.3 32.9 32.4 32.0 31.6 31.1 30.7 30.3 29.9 29.6 29.2 28.8 28.4 28.1 27.7 27.4 27.1 26.7 26.4 26.1 25.8 25.5 25.2 24.9
70 33.3 32.8 32.4 32.0 31.5 31.1 30.7 30.3 29.9 29.5 29.1 28.8 28.4 28.0 27.7 27.3 27.0 26.7 26.3 26.0 25.7 25.4 25.1 24.8 24.5
69 32.8 32.4 31.9 31.5 31.1 30.7 30.3 29.9 29.5 29.1 28.7 28.4 28.0 27.6 27.3 27.0 26.6 26.3 26.0 25.7 25.3 25.0 24.7 24.4 24.2
68 32.3 31.9 31.5 31.0 30.6 30.2 29.8 29.4 29.0 28.7 28.3 27.9 27.6 27.2 26.9 26.6 26.2 25.9 25.6 25.3 25.0 24.7 24.4 24.1 23.8
67 31.9 31.4 31.0 30.6 30.2 29.8 29.4 29.0 28.6 28.3 27.9 27.5 27.2 26.8 26.5 26.2 25.8 25.5 25.2 24.9 24.6 24.3 24.0 23.7 23.5
66 31.4 31.0 30.5 30.1 29.7 29.3 28.9 28.6 28.2 27.8 27.5 27.1 26.8 26.4 26.1 25.8 25.5 25.1 24.8 24.5 24.2 24.0 23.7 23.4 23.1

Berat Badan (kg)

65 30.9 30.5 30.1 29.7 29.3 28.9 28.5 28.1 27.8 27.4 27.1 26.7 26.4 26.0 25.7 25.4 25.1 24.8 24.5 24.2 23.9 23.6 23.3 23.0 22.8
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30

30.4
30.0
29.5
29.0
28.5
28.1
27.6
27.1
26.6
26.2
25.7
25.2
24.7
24.3
23.8
23.3
22.8
22.4
21.9
21.4
20.9
20.5
20.0
19.5
19.0
18.5
18.1
17.6
17.1
16.6
16.2
15.7
15.2
14.7
14.3
145

30.0
29.6
29.1
28.6
28.1
27.7
27.2
26.7
26.3
25.8
25.3
24.9
24.4
23.9
23.5
23.0
22.5
22.0
21.6
21.1
20.6
20.2
19.7
19.2
18.8
18.3
17.8
17.4
16.9
16.4
16.0
15.5
15.0
14.5
14.1
146

29.6
29.2
28.7
28.2
27.8
27.3
26.8
26.4
25.9
25.5
25.0
24.5
24.1
23.6
23.1
22.7
22.2
21.8
21.3
20.8
20.4
19.9
19.4
19.0
18.5
18.0
17.6
17.1
16.7
16.2
15.7
15.3
14.8
14.3
13.9
147

29.2
28.8
28.3
27.8
27.4
26.9
26.5
26.0
25.6
25.1
24.7
24.2
23.7
23.3
22.8
22.4
21.9
21.5
21.0
20.5
20.1
19.6
19.2
18.7
18.3
17.8
17.3
16.9
16.4
16.0
15.5
15.1
14.6
14.2
13.7
148

28.8
28.4
27.9
27.5
27.0
26.6
26.1
25.7
25.2
24.8
24.3
23.9
23.4
23.0
22.5
22.1
21.6
21.2
20.7
20.3
19.8
19.4
18.9
18.5
18.0
17.6
17.1
16.7
16.2
15.8
15.3
14.9
14.4
14.0
13.5
149

28.4
28.0
27.6
27.1
26.7
26.2
25.8
25.3
24.9
24.4
24.0
23.6
23.1
22.7
22.2
21.8
21.3
20.9
20.4
20.0
19.6
19.1
18.7
18.2
17.8
17.3
16.9
16.4
16.0
15.6
15.1
14.7
14.2
13.8
13.3
150

28.1
27.6
27.2
26.8
26.3
25.9
25.4
25.0
24.6
24.1
23.7
23.2
22.8
22.4
21.9
21.5
21.1
20.6
20.2
19.7
19.3
18.9
18.4
18.0
17.5
17.1
16.7
16.2
15.8
15.4
14.9
14.5
14.0
13.6
13.2
151

27.7
27.3
26.8
26.4
26.0
25.5
25.1
24.7
24.2
23.8
23.4
22.9
22.5
22.1
21.6
21.2
20.8
20.3
19.9
19.5
19.0
18.6
18.2
17.7
17.3
16.9
16.4
16.0
15.6
15.1
14.7
14.3
13.9
13.4
13.0
152

27.3
26.9
26.5
26.1
25.6
25.2
24.8
24.3
23.9
23.5
23.1
22.6
22.2
21.8
21.4
20.9
20.5
20.1
19.7
19.2
18.8
18.4
17.9
17.5
17.1
16.7
16.2
15.8
15.4
15.0
14.5
14.1
13.7
13.2
12.8
153

27.0
26.6
26.1
25.7
25.3
24.9
24.5
24.0
23.6
23.2
22.8
22.3
21.9
21.5
21.1
20.7
20.2
19.8
19.4
19.0
18.6
18.1
17.7
17.3
16.9
16.4
16.0
15.6
15.2
14.8
14.3
13.9
13.5
13.1
12.6
154

26.6
26.2
25.8
25.4
25.0
24.6
24.1
23.7
23.3
22.9
22.5
22.1
21.6
21.2
20.8
20.4
20.0
19.6
19.1
18.7
18.3
17.9
17.5
17.1
16.6
16.2
15.8
15.4
15.0
14.6
14.2
13.7
13.3
12.9
12.5
155

26.3
25.9
25.5
25.1
24.7
24.2
23.8
23.4
23.0
22.6
22.2
21.8
21.4
21.0
20.5
20.1
19.7
19.3
18.9
18.5
18.1
17.7
17.3
16.8
16.4
16.0
15.6
15.2
14.8
14.4
14.0
13.6
13.1
12.7
12.3
156

26.0
25.6
25.2
24.7
24.3
23.9
23.5
23.1
22.7
22.3
21.9
21.5
21.1
20.7
20.3
19.9
19.5
19.1
18.7
18.3
17.9
17.4
17.0
16.6
16.2
15.8
15.4
15.0
14.6
14.2
13.8
13.4
13.0
12.6
12.2
157

25.6
25.2
24.8
24.4
24.0
23.6
23.2
22.8
22.4
22.0
21.6
21.2
20.8
20.4
20.0
19.6
19.2
18.8
18.4
18.0
17.6
17.2
16.8
16.4
16.0
15.6
15.2
14.8
14.4
14.0
13.6
13.2
12.8
12.4
12.0
158

25.3
24.9
24.5
24.1
23.7
23.3
22.9
22.5
22.2
21.8
21.4
21.0
20.6
20.2
19.8
19.4
19.0
18.6
18.2
17.8
17.4
17.0
16.6
16.2
15.8
15.4
15.0
14.6
14.2
13.8
13.4
13.1
12.7
12.3
11.9
159

25.0
24.6
24.2
23.8
23.4
23.0
22.7
22.3
21.9
21.5
21.1
20.7
20.3
19.9
19.5
19.1
18.8
18.4
18.0
17.6
17.2
16.8
16.4
16.0
15.6
15.2
14.8
14.5
14.1
13.7
13.3
12.9
12.5
12.1
11.7
160

24.7
24.3
23.9
23.5
23.1
22.8
22.4
22.0
21.6
21.2
20.8
20.4
20.1
19.7
19.3
18.9
18.5
18.1
17.7
17.4
17.0
16.6
16.2
15.8
15.4
15.0
14.7
14.3
13.9
13.5
13.1
12.7
12.3
12.0
11.6
161

24.4
24.0
23.6
23.2
22.9
22.5
22.1
21.7
21.3
21.0
20.6
20.2
19.8
19.4
19.1
18.7
18.3
17.9
17.5
17.1
16.8
16.4
16.0
15.6
15.2
14.9
14.5
14.1
13.7
13.3
13.0
12.6
12.2
11.8
11.4
162

24.1
23.7
23.3
23.0
22.6
22.2
21.8
21.5
21.1
20.7
20.3
19.9
19.6
19.2
18.8
18.4
18.1
17.7
17.3
16.9
16.6
16.2
15.8
15.4
15.1
14.7
14.3
13.9
13.5
13.2
12.8
12.4
12.0
11.7
11.3
163

23.8
23.4
23.1
22.7
22.3
21.9
21.6
21.2
20.8
20.4
20.1
19.7
19.3
19.0
18.6
18.2
17.8
17.5
17.1
16.7
16.4
16.0
15.6
15.2
14.9
14.5
14.1
13.8
13.4
13.0
12.6
12.3
11.9
11.5
11.2
164

23.5
23.1
22.8
22.4
22.0
21.7
21.3
20.9
20.6
20.2
19.8
19.5
19.1
18.7
18.4
18.0
17.6
17.3
16.9
16.5
16.2
15.8
15.4
15.1
14.7
14.3
14.0
13.6
13.2
12.9
12.5
12.1
11.8
11.4
11.0
165

23.2
22.9
22.5
22.1
21.8
21.4
21.0
20.7
20.3
20.0
19.6
19.2
18.9
18.5
18.1
17.8
17.4
17.1
16.7
16.3
16.0
15.6
15.2
14.9
14.5
14.2
13.8
13.4
13.1
12.7
12.3
12.0
11.6
11.2
10.9
166

22.9
22.6
22.2
21.9
21.5
21.2
20.8
20.4
20.1
19.7
19.4
19.0
18.6
18.3
17.9
17.6
17.2
16.9
16.5
16.1
15.8
15.4
15.1
14.7
14.3
14.0
13.6
13.3
12.9
12.5
12.2
11.8
11.5
11.1
10.8
167

22.7
22.3
22.0
21.6
21.3
20.9
20.5
20.2
19.8
19.5
19.1
18.8
18.4
18.1
17.7
17.4
17.0
16.7
16.3
15.9
15.6
15.2
14.9
14.5
14.2
13.8
13.5
13.1
12.8
12.4
12.0
11.7
11.3
11.0
10.6
168

22.4
22.1
21.7
21.4
21.0
20.7
20.3
20.0
19.6
19.3
18.9
18.6
18.2
17.9
17.5
17.2
16.8
16.5
16.1
15.8
15.4
15.1
14.7
14.4
14.0
13.7
13.3
13.0
12.6
12.3
11.9
11.6
11.2
10.9
10.5
169

Tinggi Badan (cm)

Rumus Indeks Massa Tubuh (IMT) :

- < 18,51
= Kurus (K)
warna KUNING, dicatat pada kolom 10
- 18,51 - 25,00 = Normal (N)
warna HIJAU, dicatat pada kolom 11
- > 25,00
= Gemuk (G)
warna MERAH, dicatat pada kolom 12

15

SET DATA MINIMAL UNTUK

SKALA DEPRESI
(Minimum Data Set-based Depression Rating Scale)
EKSPRESI VERBAL :

SKORING
Lansia tidak
memperlihatkan
gejala dalam 30
hari terakhir

Lansia memperlihatkan gejala

dalam 1 s.d. 5
hari per minggu

(0)

(1)

Lansia memperlihatkan gejala

selama 6 atau 7
hari per minggu.

(2)

1. Lansia mengucapkan pernyataan negatif (gagasan

bunuh diri secara pasif) -- hidupku tidak berarti; lebih
baik aku mati saja; menyesal karena hidup lebih lama;
aku ingin mati secepatnya
2. Pertanyaan yang diulang-ulang Kemana aku harus
pergi; apa yang harus aku lakukan?
3. Pernyataan butuh pertolongan yang diulang-ulang -- Ya
Tuhan tolonglah hamba-Mu
4. Mudah jengkel, mudah tersinggung, & pemarah
5. Mengutuk diri sendiri aku tak berguna; aku
membebani orang lain
6. Ekspresi ketakutan / kekhawatiran yang tidak beralasan
takut dikucilkan, takut ditinggal
7. Ekspresi kepanikan terhadap sesuatu yang akan terjadi
panik karena sewaktu-waktu bisa terserang penyakit
jantung
8. Keluhan terhadap kondisi kesehatannya sakit saya
tidak sembuh-sembuh
9. Keluhan terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari (tidak
berkaitan dengan masalah kesehatan) tidak cocok
dengan teman, makanan tidak cocok
EKSPRESI NON-VERBAL :
10. Perubahan suasana hati sehari-hari sedih di pagi hari
11. Gangguan tidur insomnia, perubahan pola tidur
12. Sedih, ekspresi wajah cemas kening berkerut
13. Menangis, mata berkaca-kaca
14. Gerakan tak teratur yang berulang (agitasi) jalan
mondar-mandir, meremas-remas jari tangan, tidur tidak
nyenyak dan gelisah, gelisah
15. Menarik diri dari lingkungan tidak suka bergabung
dengan saudara / teman
16. Interaksi sosial menurun
Interpretasi :

Skor Total

Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :

(0) skor 3
= Depresi positif
(1) skor 0-2
= Depresi negatif
Sumber :
Burrows, A.B., Morris, J.N., Simon, S.E., Hirdes, J.P. & Phillips, C. (2000). Development of a Minimum Data
Set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age and Ageing, 29: 165-172.

16

17

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nilai Respon

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU

TERAKHIR

YA

TIDAK

1.

Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda ?

2.

Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat

atau kesenangan Anda ?

3.

Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong?

4.

Apakah Anda sering merasa bosan?

5.

Apakah Anda masih memiliki semangat hidup ?

6.

Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi

pada Anda ?

7.

Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

Anda ?

8.

Apakah Anda sering merasa tidak berdaya

9.

Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma, daripada pergi keluar

untuk mengerjakan sesuatu yang baru ?

10.

Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?

11.

Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini

menyenangkan?

12.

Apakah Anda merasa tidak berharga?

13.

Apakah Anda merasa penuh semangat?

14.

Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan?

15.

Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

daripada Anda ?

No.

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 15 = depresi berat
(2) Skor 6 9
= depresi sedang
(3) Skor 0 5
= depresi ringan

Sumber :
Sutcliffe, C., Cordingley, L., et al. (2000) A new version of the geriatric depression scale for nursing and
residential home populations: The Geriatric Depression Scale (Residential) (GDS-12R). International
Psychogeriatrics, 12: 173-181 yang telah dimodifikasi kalimat pada item 5 oleh Palestin, B., Olfah, Y., Winarso,
M.S. & Bakri, M.H. (2005). Pengaruh Terapi Okupasional Terhadap Penurunan Tingkat Depresi dan Peningkatan
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari pada Lansia di PSTW Abiyoso Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Jurnal
Teknologi Kesehatan, 1(1): 41-54.

18

PENILAIAN STATUS MENTAL MINI

(Mini-Mental State Examination/MMSE)
Skor
Orientasi

Tertinggi

1.

Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa?

2.

Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha),

(lantai/kamar)

Dicapai

Registrasi Memori
3.

Sebut 3 obyek.
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama
obyek tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi
sampai lansia dapat menyebutkan dengan benar. Catat jumlah
pengulangannya.

Atensi dan Kalkulasi

4.

Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut

kurangkan dengan 5 sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ;
85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata WAHYU. Nilai diberikan pada huruf yang
benar sebelum kesalahan, missal UYAHW

Pengenalan Kembali (recalling)

5.

Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas

(pertanyaan ke-3)

Bahasa
6.

Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat,

misal : pensil, buku

7.

Lansia diminta mengulangi ucapan perawat :

namun, tanpa, apabila

8.

Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan

kanan Anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai

9.

Lansia diminta membaca dan melakukan perintah :

Pejamkan mata Anda

10.

Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan

secara spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan
predikat) :

.
11.

Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini:

Skor Total

30

Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
Sumber :
Dimodifikasi dari Yellowlees, P. (2002). MJA Practice Essentials Mental Health : 1. Psychiatric assessment in
community practice, Med. Jou. of Australia. http://www.mja.com.au. Diunduh pada tanggal 14 November 2003.

19

KUESIONER SINGKAT UNTUK STATUS MENTAL

(Short Portable Mental Status Questionnaire/SPMSQ)
Jawaban
Pertanyaan :

Salah

Benar

1.

Tanggal berapakah hari ini? (tanggal, bulan, tahun)

2.

Hari apakah ini?

3.

Apakah nama tempat ini?

4.

Di jalan apakah panti wredha ini ?

5.

Berapakah umur Bapak / Ibu ?

6.

Kapankah Bapak / Ibu lahir ? (tanggal, bulan, tahun)

7.

Siapakah nama orang tua Bapak / Ibu ? (Ayah, Ibu)

8.

Siapakah nama (Presiden RI), (Wakil Presiden RI) sekarang ?

9.

Siapakah nama (Presiden RI), (Wakil Presiden RI) sebelumnya ?

10.

Hitung mundur 3 langkah dari angka 20, sampai 5 langkah

10

Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) 8 10 kesalahan
: gangguan kognitif berat
(2) 5 7 kesalahan
: gangguan kognitif sedang
(3) 3 4 kesalahan
: gangguan kognitif ringan
(4) 0 2 kesalahan
: status kognitif utuh

Sumber :
Dimodifikasi dari Roccaforte, W.H., Burke, W.J., Bayer, B.L. & Wengel, S.P. (1994). Reliability and validity of
the Short Portable Mental Status Questionnaire administered by telephone. J Geriatr Psychiatry Neurol, 7(1):
33-38.

20

SKALA KETERBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

RESPONS
NO.

A.

K E G I ATAN

Berpakaian

2.

Beranjak dari dan ke

tempat tidur

3.

Beranjak dari kursi

4.

Membersihkan diri (lap

muka, sisir, gosok gigi)

5.

Mandi dan mengeringkan

badan

6.

Menggunakan toilet
(ke/dari WC, menyiram,
menyeka, lepas/pakai
celana)

7.

Makan

8.

Berjalan di dalam wisma

termasuk menggunakan
tongkat

9.

Naik turun tangga

10.

Berjalan di sekitar/luar
wisma termasuk
menggunakan tongkat

11.

Merawat/melindungi kaki

Menyiapkan hidangan

13.

16.

Mengerjakan pekerjaan
wisma tangga yang ringan
(misal: menyapu,
merapikan)
Mengerjakan pekerjaan
wisma tangga yang berat
(misal: mengepel lantai,
membersihkan jendela)
Mencuci dan menyetrika
baju
Merapikan tempat tidur

17.

Belanja

15.

Dapat melakukan
pekerjaan secara
mandiri namun
mengalami kesulitan
yang cukup besar

Tidak dapat melakukan

pekerjaan secara
mandiri sehingga
membutuhkan bantuan
orang lain

Tidak mampu
melakukan semua
pekerjaan sehingga
sangat tergantung
pada orang lain

(1)

(2)

(3)

(4)

(4)

Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-hari (AIKS)

12.

14.

Dapat melakukan
pekerjaan secara
mandiri namun
mendapatkan sedikit
kesulitan

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)

1.

B.

LANSIA

Dapat melakukan
pekerjaan secara
mandiri dengan
tanpa kesulitan
apapun

JUMLAH SKOR
Keterangan :
Penilaian respon lebih berfokus pada kemampuan yang dimiliki lansia untuk melakukan pekerjaan secara mandiri, bukan
pada kebiasaan lansia melakukan pekerjaan tertentu.
Interpretasi respon klien :
Skor minimum
= 17
Skor maksimum = 68
Semakin tinggi skor yang didapatkan, maka semakin besar disabilitas fisik lansia.
Dimodifikasi dari Suurmeijer TBPM, Doeglas DM, et al. The Groningen Activity Restriction Scale for measuring disability: Its
utility in international comparisons. Am J Public Health. 1994; 84: 1270-1273 (Table 1, page 1271).

21

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN DIRI LANSIA

Tujuan kegiatan :
Mengidentifikasi aktivitas kehidupan sehari-hari lansia yang memerlukan bantuan orang lain agar
terpenuhi kebutuhannya dan mencatat perkembangan kemampuan / kemandirian lansia untuk
melakukan tugas-tugas secara baik dan aman.
Target jangka pendek :
Lansia mampu melakukan tugas-tugas di
bawah ini secara mandiri :
MENYIAPKAN HIDANGAN / MAKAN

Menyiapkan bahan makanan /

makanan dari almari es / almari

Menyiapkan perkakas dapur,

menyalakan kompor

Mengolah bahan makanan : mencuci,

mengupas, mencincang

Memasak, memanaskan makanan

Menghidangkan makanan di meja

makan

Membersihkan / membereskan
perkakas dapur

Mengkonsumsi makanan padat

Mengkonsumsi makanan cair

Membereskan meja makan,

menyimpan makanan

Mencuci peralatan makan (piring,

sendok, gelas)
PENGOBATAN

Minum / makan obat sesuai jadwal

Kapasitas
fungsional
sebelumnya

Perkembangan Kapasitas Fungsional (tanggal)

AKTIVITAS DI TOILET

Melepas / memakai pakaian

Perpindahan ke/dari kloset

menyeka, membersihkan diri

menyiram, mencuci tangan

KONDISI KHUSUS DALAM KETERBATASAN

Mengatur b.a.k dan b.a.b

Perawatan kateter

Menggunakan bedpan dan urinal

MEMBERSIHKAN / MERAWAT DIRI

Mencukur kumis, jenggot, berewok

Menggunakan kosmetik, lotion

Mencuci / melap muka

Menyisir rambut

Memotong / merawat kuku

Menggosok gigi
MANDI

Menyiapkan alat mandi

Menyiapkan air untuk mandi (air

hangat) / mengisi bak mandi

Perpindahan ke/dari kamar mandi

Menggunakan sabun dan

membersihkan sabun

Mencuci rambut

Mengeringkan / melap badan

MENGENAKAN PAKAIAN

Menyiapkan pakaian

Mengenakan dan melepas pakaian

bagian atas : baju, kaos, kaos dalam

Mengenakan dan melepas pakaian

bagian bawah : celana dalam, celana
pendek, celana panjang, kaos kaki, sepatu,
sandal
MOBILISASI DI DALAM WISMA

Perubahan posisi di tempat tidur: tidur

duduk di pinggir tempat tidur

22

Perpindahan dari / ke tempat tidur:

duduk berdiri

Berjalan antar ruangan

Berjalan melalui tangga / undakan

Target jangka pendek :

Lansia mampu melakukan tugas-tugas di
bawah ini secara mandiri :
LATIHAN / OLAH RAGA

Kapasitas
fungsional
sebelumnya

Perkembangan Kapasitas Fungsional (tanggal)

KETAHANAN TUBUH
MENCUCI DAN MENYETERIKA PAKAIAN

Menyiapkan bahan dan alat cuci

Mencuci

Membilas

Menjemur

Menyeterika pakaian

Menyimpan pakaian
PEKERJAAN WISMA TANGGA RINGAN

Merapikan tempat tidur

Membersihkan debu (lap, bulu ayam)

Menyapu lantai
PEKERJAAN WISMA TANGGA BERAT

Mengganti alat tenun tempat tidur

Mengepel lantai

Membersihkan kamar mandi

Membersihkan jendela
BELANJA

Membuat daftar belanjaan

Mengatur keuangan
KEAMANAN

Naik / turun tangga

Mengangkat barang dari lantai

KETERANGAN :
Isilah cara pemenuhan aktivitas kehidupan sehari-hari lansia untuk mendokumentasikan
perkembangan kapasitas fungsionalnya dengan memberikan kode :
(1) Bergantung sepenuhnya, lansia tidak dapat melakukan tugas tanpa bantuan orang lain.
(2) Bergantung sebagian, lansia mampu melaksanakan tugas dengan beberapa bagian
memerlukan bantuan orang lain.
(3) Mandiri, lansia mampu melaksanakan tugas tanpa bantuan orang lain baik tanpa menggunakan
alat adaptasi atau dengan alat adaptasi (misalnya alat bantu jalan, kursi roda atau alat kerja).
Dimodifikasi dari :
Baker, D.I., Gottschalk, M., Eng, C., Weber, S. & Tinetti, M.E. (2001). The design and implementation of
a restorative care model for home care. Gerontologist, 41(2):257-263.

23