Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

: Jakarta / 20 Februari 1976

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Banjar / Indonesia

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jln. Ibnu Sina 1 No.24 komplek UIN, Ciputat-Tangerang Selatan

Tanggal masuk RS

: 29 Mei 2015

Riwayat Perawatan

1994

: Pasien dirawat inap dan berobat jalan di RSKO

1996

: Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma Graha

Ciganjur
2007-2008

: Pasien beberapa kali dirawat inap di RS Khusus Dharma

Graha Serpong
2008-2009

: Pasien beberapa kali dirawat inap di RS Khusus Dharma

Graha Serpong
2009-2012

: Pasien beberapa kali dirawat inap di RS Khusus Dharma

Graha
Februari 2013-April 2013
: Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma Graha Serpong
Agustus 2013-September 2013
: Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma Graha

Serpong
Desember 2013-Januari 2014

: Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma Graha

Serpong
1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Maret 2014-Mei 2014

: Pasien dirawat di RS Khusus Dharma Graha

Serpong
Agustus 2014-September 2014

: Pasien dirawat di RS Khusus Dharma Graha

Serpong
Oktober 2014-Desember 2014

: Pasien dirawat di RS Khusus Dharma Graha

Serpong
29 Mei 2015-sekarang

: Pasien dirawat inap di RS Khusus Dharma Graha

Serpong

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 7, 8, 9, 10 Juli 2015 di Pendopo dan di

lapangan RS Khusus Dharma Graha Serpong.

Alloanamnesa:

Melalui rekam medis dan keterangan perawat RS Khusus Dharma Graha Serpong.

A. KELUHAN UTAMA :
Autoanamnesa :
Pasien merasa tidak apa-apa. Hanya sempat emosi kepada ayah yang tidak mau mencukur
kumis padahal ayam saja mau menyerahkan nyawa untuk dimakan.
Alloanamnesa :
Pasien dibawa ke RS Khusus Dharma Graha karena pasien marah-marah hingga memotong
ekor kucing dan ayam.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Autoanamnesa:
Pasien terakhir dibawa ke RSK Dharma Graha menggunakan mobil penjemput RS.
Pasien mengatakan dirinya dijemput saat berada di rumah oleh 3 orang petugas dari RSK
Dharma Graha. Pasien sudah beberapa kali keluar masuk RSK Dharma Graha namun saat
2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

kemarin dijemput, pasien tidak merasakan apa-apa, hanya saja sempat emosi kepada ayah
yang tidak mau mencukur kumis padahal ayam saja rela mati untuk dimakan. Pasien juga
mengatakan bahwa saat dijemput pasien sedang memotong ayam untuk dimasak karena
sebentar lagi puasa.
Pasien mengaku dulu sering kambuh jika tidak teratur minum obat dan jika mulai
kambuh pasien suka cepat emosi dan mulai marah-marah serta bicara meracau. Pasien
mengaku tidak teratur minum obat karena banyak teman-temannya yang mengatakan bahwa
obat itu racun.
Bila emosi pasien memuncak, pasien seringkali melampiaskan emosinya kepada bendabenda seperti pintu, radio, dll, namun tidak pernah melampiaskan kepada orang lain. Jika
emosi pasien mulai memuncak, orang tua pasien seringkali menghubungi RSK Dharma
Graha untuk menjemput pasien sebelum semakin parah. Sehingga pasien sering kembali
untuk dirawat ke RSK Dharma Graha. Pasien juga mengaku pernah merasa tidak berguna
dan ingin bunuh diri saat sedang merasa down, namun hal tersebut tidak pernah dilakukan
karena mengingat ajaran agama.
Pasien mengaku pernah berobat jalan di RSKO dan pasien pernah tidak minum obat yang
diberikan oleh dokter di RSKO dan saat itu pasien mulai merasakan gangguan pada
pikirannya. Pasien seringkali merasa sedang berada di alam lain yaitu alam persilatan. Saat
gejala tersebut timbul pasien merasakan orang yang dia hadapi merupakan tokoh dari dunia
persilatan seperti di film Wirosableng.
Pasien mengaku sulit menabung sejak dulu karena pasien suka membeli barang-barang
seperti membeli hewan dan batu-batuan, seperti batu-batu cincin. Pasien mengaku membeli
barang-barang tersebut saat perasaan pasien sangat senang. Pasien memiliki kebiasaan
membagi-bagikan barang miliknya kepada teman-teman seperti cincin dan lain-lain ketika
perasaan pasien sangat senang.
Pasien sangat senang memelihara binatang sejak pasien kecil hingga dewasa saat ini.
Binatang yang dipelihara seperti kucing, anjing, musang, monyet, burung, ikan, dll.
Binatang-bintang peliharaannya yang mati dikuburkan dihalaman sekitar rumah. Pasien juga
senang pergi ke pasar binatang untuk melihat-lihat ataupun membeli binatang. Binatang
3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

yang dimiliki pasien berada 1 kamar dengan pasien dan memiliki nama masing-masing
kecuali ikan.
Menurut pasien, pasien dekat dengan ibu dan adik bungsunya sedangkan hubungan
dengan ayah kurang baik karena pasien sering merasa ucapan ayahnya menyakitkan. Pasien
juga mengaku kurang suka dengan saudara sepupu laki-lakinya karena saudara laki-lakinya
suka menipu dan berpura-pura tuli padahal mendengarkan pembicaraan orang selama ini dan
ingin mengambil warisan dari kakeknya. Pasien juga merasa tetangga di sekitar rumahnya
kurang menyukai pasien dan sering membicarakan pasien.
Pasien juga bercerita bahwa kakek pasien memiliki ilmu sehingga dapat berubah menjadi
manusia harimau, ilmu tersebut bersifat turun temurun. Pasien mengatakan bahwa cukup
membersihkan diri, pakaian dan tempat tidur maka ilmu tersebut akan datang kepadanya,
selain itu terdapat beberapa gerakan untuk melatihnya. Perubahan wujud tersebut tidak dapat
dilihat oleh diri sendiri melainkan dilihat oleh orang lain. Pasien bercerita bahwa pasien
pernah naik bus saat emosi, saat itu pasien diam saja namun ada 2 pengamen kecil yang
melihat pasien seperti harimau.
Saat ini pasien mengaku mengalami perbaikan mood, merasa lebih energik dari biasanya
hingga mengikuti banyak kegiatan tanpa merasakan lelah, selain itu pasien juga sudah rajin
minum obat. Pasien menyangkal adanya halusinasi. Pasien sering merasa ingin pulang ke
rumah, namun pasien juga sudah merasa terbiasa di RSK Dharma Graha karena sudah sering
keluar masuk.
Alloanamnesa:
Menurut keterangan perawat dan catatan medis pasien mulai timbul gejala pada tahun
1996. Setiap dijemput di rumahnya, pasien selalu berbicara meracau dan berhalusinasi.
Pasien beberapa kali terlihat berbicara sendiri saat sedang sendirian. Pasien seringkali
dijemput karena emosi yang naik turun. Dalam kurun waktu puluhan tahun masa perawatan,
kondisi psikiatri pasien sering mengalami naik turun karena minum obat tidak teratur,
sehingga pasien sering keluar masuk rumah sakit. Pada saat ini pasien terlihat tenang,
kooperatif, banyak bicara dan emosi stabil. Pasien belakangan terakhir sering telihat lebih
4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

aktif mengikuti setiap kegiatan di pendopo untuk menghilangkan kebosanan. Pasien

berkomunikasi dan mengobrol dengan pasien-pasien lainnya di RS.
Saat ini pasien mendapat pengobatan Frimania 1x200mg (pagi) dan 1x400mg (sore),
Remital 1x10mg (sore), Clorilex 2x25mg (pagi dan sore). Pasien teratur minum obat selama
di RSK Dharma Graha.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut keterangan pasien, pada tahun 1994 pasien dirawat inap dan sempat berobat
jalan di RSKO karena menggunakan narkoba jenis psikotropika (megadon dan rohipnol)
dan ganja. Kemudian pada tahun 1996 pasien kembali dirawat inap di RSK Dharma
Graha Ciganjur karena mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan. Lalu pada
April 2007-2008 rawat inap di RSK Dharma Graha Serpong karena tidak teratur
mengkonsumsi obat yang diberikan sebelumnya. Selama tahun 2008-2014 pasien berkalikali keluar masuk menjadi pasien rawat inap di RSK Dharma Graha Serpong dengan
alasan serupa.
2. Riwayat Zat Psikoaktif
Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien pernah menggunakan zat-zat
psikoaktif (Megadon dan Rohipnol) dan ganja. Cara menggunakannya dengan diminum
secara oral (tablet) dan dihirup. Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obat
tersebut dengan cara disuntikkan. Pasien mengkonsumsi ganja kira-kira seminggu 3 kali
dan biasanya menghirup 3 linting per harinya. Pasien juga mengatakan hal tersebut tidak
dilakukan sendiri, biasanya 3 linting digunakan bersama teman-teman pasien. Selain itu
pasien juga aktif mengkonsumsi rohipnol dan megadon kira-kira 2 tablet per hari secara
bergantian. Saat berhenti pasien merasa cemas dan gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien
merokok sejak SMP.
3. Kondisi Medis Umum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Menurut pasien, perawat dan catatan medis pasien tidak pernah ditemukan riwayat
trauma kepala, kejang.

II. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL
Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara spontan menurut ibunya.
B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal.
Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat. Namun pasien mengaku sering terjatuh dari
tempat tidur saat kecil.

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya namun tetap lebih aktif
dibanding teman seusianya. Di sekolah, pasien termasuk anak berprestasi walaupun
diakuinya pasien jarang belajar. Pasien senang memancing dan memelihara binatang.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya dan
mempunyai banyak teman.
D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)
Pasien cukup banyak teman di sekolah. Pasien mengaku sering usil dan mengganggu temantemannya. Pasien senang berkumpul dan bercanda dengan teman-temannya. Rumah pasien
merupakan base-camp teman-temannya
E. RIWAYAT MASA DEWASA
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menamatkan pendidikan SD Madrasah Pembangunan dan melanjutkan sekolah ke
SMP 87 Pondok Pinang. Kemudian melanjutkan sekolah menengah di SMA 47 Bintaro
6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

tapi cuti saat kelas 2 karena malas sekolah akibat kecewa tidak bisa masuk jurusan yang
diinginkannya. Pasien kemudian melanjutkan sekolah di SMA 4 Bogor, tetapi hanya
selama 3 bulan karena tidak betah pada lingkungan yang buruk (banyak pengguna obatobatan terlarang), pasien pindah ke SMU Muhammadyah 8 di Ciputat sampai tamat.
Setelah menamatkan sekolah, pasien kuliah di UIN jurusan sosiologi-agama, tapi tidak
sampai selesai.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah mengecat di sekolah tempat ibunya bekerja. Pasien juga pernah bekerja
sebagai guru ekstrakurikuler bahasa inggris di TK. Kemudian sempat bekerja sebagai
security di komplek tempat pasien tinggal, tapi hanya sebentar. Pasien pernah berdagang
seperti berjualan ikan di sekolah SD dekat rumahnya, kain dan baju koko saat puasa, serta
binatang-binatang peliharaannya. Pasien juga pernah bekerja di perusahaan IT milik
temannya.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
4. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam sejak lahir dan orangtuanya mendidik pasien agama sejak
kecil. Pasien rajin sholat 5 waktu, namun belakangan ini pasien mengaku jarang shalat
karena malas. Pasien juga tidak berpuasa karena tidak bisa menghentikan rokoknya.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku belum pernah berhubungan seksual
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan
pihak berwajib.
7. Aktivitas Sosial
Pasien sering berkumpul dengan orang-orang di lingkungan rumahnya dan terkadang
pergi memancing bersama temannya.
8. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien memiliki dua orang adik
perempuan yang sudah menikah dan seorang adik laki-laki. Tidak ada riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga seperti yang dialami pasien
9. Situasi Kehidupan Sekarang
Sebelum masuk RS Khusus Dharma Graha pasien tinggal bersama kedua orang tua dan
adik bungsunya di rumah pasien di Ciputat. Kedua adik perempuan pasien sudah
menikah dan adik bungsunya sering bekerja di luar kota. Saat ini pasien tinggal di RS
Khusus Dharma Graha. Pasien senang mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan karena
menganggap kegiatan tersebut menghilangkan kebosanan pasien selama dirawat. Pasien
suka bercerita dan bercanda dengan pasien lainnya.
10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini sedang dirawat di rumah sakit jiwa dan pasien
sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya yaitu berupa emosi yang sering meningkat
akan tetapi pasien tidak menyadari bahwa ia memiliki waham dan hanya mau bercerita
tentang hal yang tidak masuk akal namun dipercayainya terjadi, tetapi meminta
pemeriksa tidak menceritakannya kepada orang lain karena takut dianggap masih sakit
sehingga tidak dapat segera keluar dari RSK Dharma Graha. Pasien juga menyangkal
adanya halusinasi. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS
yang lain.
11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Pasien ingin cepat-cepat pulang agar bisa bertemu dan berkumpul bersama keluarga dan
dapat melakukan aktivitas secara normal. Selain itu pasien juga mau kembali merawat
binatang-binatang peliharaannya. Pasien juga mau minum obat secara teratur supaya
emosinya terkontrol dan tidak masuk ke RSK Dharma Graha lagi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, dengan penampilan cukup rapi, perawakan
sedang dengan tinggi badan 167 cm, berkulit sawo matang, rambut dicukur hingga botak.
Cara berpakaian seadanya, menggunakan kaos lengan pendek dan celana yang kadang
pendek dan kadang panjang. Perawatan diri cukup baik.

2.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata. Perilaku dalam
batas normal. Aktivitas motorik, tangan pasien terlihat bergetar (tremor), tidak terdapat
perlambatan psikomotor. Pasien seringkali sambil merokok saat dilakukan wawancara.

3.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif dan terbuka.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

: hipomania

2. Afek

: luas

3. Keserasian

: serasi

C. BICARA
Pembicaraan spontan, banyak bicara, volume suara sedang dengan artikulasi yang jelas,
mampu menjawab pertanyaan secara tepat, isi pembicaraan dapat dimengerti.
D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi
a. auditorik

: Ada

b. visual

: Tidak ada

c. taktil

: Tidak ada

d. olfaktorik

: Tidak ada
9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

e. gustatorik
Ilusi

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

: Tidak ada
: Tidak ada

E. PIKIRAN
1. Proses pikir

Produktivitas

: cukup

Kontinuitas pikiran

: cukup

Hendaya bahasa

: tidak ada

2. Isi pikir

Waham kebesaran

: Tidak ada

Waham kejar

: Tidak ada

Waham bizar

: Ada

Waham rujukan

: Tidak ada

Gagasan bunuh diri

: Dulu pernah ada

Gagasan membunuh

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi

: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan isi

: Tidak ada

Ideas of reference

: Tidak ada

3. Arus pikir

Asosiasi longgar

: Ada

Ambivalensi

: Tidak ada

Ekolalia

: Tidak ada

Flight of ideas

: Tidak ada

Inkoherensi

: Tidak ada

Verbigerasi

: Tidak ada
10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Perseverasi

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

: Tidak ada

F. SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi
o Waktu

:
: baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, mengetahui

tanggal, bulan dan hari.

o Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat.
o Orang

: baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS, terutama

teman-teman sekamarnya.

Daya Ingat

o Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien dan dimana tempat bersekolah
dulu.
o Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makanan yang diberikan untuk makan malam
kemarin dan sarapan pagi.
o Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan pemeriksa.

Konsentrasi dan Perhatian

Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 5 kali
pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata.

Kemampuan membaca
Kemampuan membaca dan menulis baik

Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka serta

menempatkan jarumnya yang sesuai.

Pikiran abstrak:

11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air tuba yang
diartikan kebaikan dibalas dengan kejahatan, besar pasak daripada tiang yang diartikan
lebih besar pengeluaran daripada pendapatan.
Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama Presiden Indonesia dan Presiden Amerika saat ini.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara, berperilaku sopan, dan tidak
agresif.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Realita

Discriminative insight
: baik
Discriminative judgement
: baik
2. Tilikan
Insight derajat IV, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak
memahami penyebab sakitnya.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS
Secara umum pasien kurang dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan gizi

: baik

Nadi

: 80x/menit

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 167 cm (IMT: 20,8 = normal)

12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak

mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-,
visus ODS 6/6

Hidung

Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

: bibir tidak kering namun berwarna sedikit gelap, letak uvula ditengah

Jantung

: bentuk normal, tidak ada sekret

o Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

angkat

o Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru

o Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

o Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi

: timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi

: bising usus dalam batas normal

Extremitas

: edema (-), deformitas (-)

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

C. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal

: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Tanda efek ekstrapiramidal

: tremor

+, riwayat

bradikinesia -, rigiditas , gerak

involunter -, akatisia

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. H, seorang laki-laki berusia 39 tahun, beragama Islam, belum menikah dan
beralamat di Ciputat, Tangerang dengan pendidikan terakhir SMA, dirawat di RSK Dharma
Graha sejak tanggal 29 Mei 2015 dengan dijemput di rumahnya oleh pihak rumah sakit atas
permintaan keluarga.
Berdasarkan alloanamnesa, pasien dirawat di RSK Dharma Graha atas keputusan
keluarga karena pasien marah-marah hingga memotong binatang.
Dari hasil anamnesa dan observasi kepada pasien didapatkan gejala-gejala yang
bermakna seperti :

Mood dan afek pasien yang meninggi selama beberapa hari terakhir
Pasien banyak bicara
Pasien sering terlihat bengong dan berbicara sendiri

Dari pemeriksaan status mental didapatkan: mood hipomania, afek luas, antara mood dan
afek serasi, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, gangguan isi pikir berupa
14

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

waham bizar dan gangguan arus pikir berupa asosiasi longgar. Pasien bersikap kooperatif dalam
menjawab pertanyaan, volume suara cukup dan artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti
dan jelas, intonasi baik, komunikasi nonverbal baik. Ditemukan tilikan derajat IV.
Status internis dan neurologis dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan internis dan
penunjang yang ada tidak ditemukan kelainan yang mengarah ke gangguan mental organik,
termasuk gangguan mental simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan
dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik dan menurut kriteria dari
PPDGJ III,
AXIS I
I.

Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1.
Adanya halusinasi auditorik
2.
Adanya waham bizar
3.
Adanya mood dan afek yang meningkat
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

II.

(F.25)
Berdasarkan :
1. Mood dan afek yang meningkat
2. Pasien banyak bicara
3. Peningkatan aktivitas pasien selama beberapa hari berturut-turut
4. Diketemukan waham maupun halusinasi
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE
MANIK (F25.0)

AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Belum dapat ditentukan secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan adanya
suatu gangguan kepribadian, maka tidak ditemukan diagnosis untuk aksis II.
AKSIS III (Kondisi Medik Umum):
Berdasarkan auto-anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien tidak
memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Masalah dengan primary support group (ayah).
AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini adalah 60-51
(gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologik

Gangguan persepsi

: ada ditemukan

Isi pikir

: ada ditemukan

Tilikan

: derajat IV

3. Lingkungan dan Sosioekonomi

: Saat ini pasien dari segi ekonomi tidak mempunyai

penghasilan.

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

: F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

Aksis II

: Z30.2 tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak di temukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik maupun

neurologis.
16

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Aksis IV

: Masalah dengan primary support group.

Aksis V

: GAF 60-51

X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA

Mood stabilizer : Lithium carbonat (Frimania) 2x400mg (Dosis : 400-1200 mg/hari )

Anti psikotik atypical :

Olanzapine (Remital) 1x10mg

Clozapine (Clorilex) 2x25mg

Trihexyphenydil (Hexymer) 2x2mg

B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan pasien meminum obat secara teratur dengan mengikutsertakan keluarga

untuk dapat mengawasi pasien untuk minum obat.

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyimpanan segala macam obatobatan di rumah termasuk obat pasien untuk tersimpan dengan rapi dan jauh dari
jangkauan pasien.

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas
seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi

penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang
diadakan

3. Terapi perilaku

mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya

17

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin dan berat badan

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
o Fungsi tiroid : TSH, fT4
o Fungsi hati : SGOT, SGPT
o Pemeriksaan profil lipid dan kadar gula darah
o Pemeriksaan darah perifer lengkap termasuk serum lithium
Kadar litium normal : 0,5-1,5 mEq/L
Kadar intoksikasi : > 1,5 mEq/L

XI. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

TIMELINE

Pasien
lahir
pada
tanggal
20
Februari

1976

Pasien
mulai
menggu
nakan
NAPZA
seperti
ganja,
megadon
, rohipnol
1990

Pasien
mulai
sadar dan
melakuka
n
pengobat
an di
RSKO
1994

Pasien
merasakan
adanya
halusinasi
dan dibawa
ke RSK
Dharma
Graha
Ciganjur
1996

Pasien
berkali-kali
keluar masuk
RSK Dharma
Graha
Serpong
karena tidak
teratur
minum obat
dan
mudah
2007-2014

Pasien
dibawa ke
RSK
Dharma
Graha
Serpong
karena
emosi
yang
meningka
Mei 2015skg

18

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

LAMPIRAN
Pemakaian zat adiktif merupakan masalah kesehatan masyarakat. Diketahui bahwa zat
adiktif atau narkoba atau napza adalah zat psikoaktif yang bekerja pada SSP (Susunan Saraf
Pusat) dan berpengaruh terhadap proses mental (Ghodse, 2002). Zat adiktif akan mengakibatkan
seseorang yang mengkonsumsinya menjadi senang atau hilang rasa nyerinya (Doweiko, 2002).
Namun yang patut dicatat adalah adanya proses neuroadaptasi yaitu beradaptasinya sel saraf
terhadap pasokan zat adiktif karena struktur kimia yang serupa antara neurotransmitter dengan
zat tersebut. Efek lebih jauh adalah terjadinya toleransi yaitu diperlukan jumlah zat yang lebih
dari biasanya guna memberikan efek yang diharapkan, yang kemudian akan menimbulkan gejala
putus obat ataupun intoksikasi (Doweiko, 2002; Diaz, 1997).
Bila zat adiktif digunakan dengan benar di bawah pengawasan medis, maka efeknya
dimaksud sebagai terapi. Tetapi bila zat itu dikonsumsi oleh seseorang di luar maksud medis dan
atau penelitian, hal tersebut dapat disebut sebagai salah guna (drug/ substance abuse) yaitu
penggunaan yang persisten atau sporadis berlebih dan inkonsisten dengan atau tak berhubungan
dengan pemakaian medis yang diterima. Hal ini menuntun pada definisi zat adiktif yang
dikembangkan oleh WHO yaitu menjadi zat psikoaktif yang dipakai dan menyebabkan
kerusakan kesehatan, baik mental maupun fisik (harmful use) (Ghodse, 2002). Dalam DSM IV
(Diagnostic Statistical on Mental Disorders) yang dimaksud dengan penyalahgunaan adalah
apabila individu menggunakan zat psikoaktif sedikitnya dalam satu bulan dengan pola yang
menetap.
United Nations Office on Drugs and Crime atau UNODC (2003) mengutarakan bahwa
progres alamiah pemakaian zat adiktif ditandai dengan tahapan yang berurutan (sequential
stages). Ditambahkan oleh Doweiko (2002) bahwa kontinum pemakaian zat adiktif mempunyai
dua kutub tetap, yaitu abstinensi dan adiksi. Tahapan di antaranya tidak mempunyai titik potong
19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

yang tetap, tapi kontinum dan dinamik. Doweiko juga menekankan bahwa pemakaian zat adiktif,
baik sosial, teratur, atau bermasalah, sampai adiksi, merupakan perilaku, bukan kondisi.
Selanjutnya Doweiko mengemukakan juga bahwa kontinum pemakaian zat adiktif berawal dari
mencoba menggunakan (experimental use), diikuti dengan menggunakan sesekali (rare use)
karena lingkungan teman atau kerabat disebut penggunaan sosial (social use), dan dapat berlanjut
menjadi biasa menggunakan (habitual use), yang sering mendatangkan masalah terkait
pemakaian zat tersebut (problematic use) dan akhirnya menjadi kecanduan atau adiksi. Hal
terakhir terjadi karena sel saraf beradaptasi terhadap adanya zat adiktif, sehingga pengguna zat
membutuhkan dosis yang lebih tinggi, dan kemudian menjadi tergantung, baik psikis dan atau
fisik (Doweiko, 2002; WHO, 2004).

Jenis-jenis penyalahgunaan NAPZA

1. Alkohol

Gejala intoksikasi
: ataksia, bradikardi, hipotensi, euforia, kejang, koma,
hilangnya refleks fisiologis.

Gejala putus zat

gastrointestinal.

Sistemik
: hepatitis alkoholik, kanker hepar, gastritis, ulkus
peptikum, pneumonia, fetal alcohol syndrome.

Psikiatri

: timbul halusinasi, ilusi, kejang, tremor, gangguan

: depresi, psikotik.

2. Opioid

20

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

Sistemik
: abses pada lokasi penyuntikan. Jika berat, dapat terjadi sepsis,
stroke akibat emboli, endokarditis, infeksi hepatitis B atau C, HIV/ AIDS, opiate
neonatal abstinence syndrome.

Psikiatri
psikotik.

: perilaku agresif akibat putus zat, ide bunuh diri, depresi berat,

3. Ganja

Sistemik
: infertilitas, gangguan siklus haid, impotensi, menurunnya libido,
fetal damage, infeksi saluran pernafasan akut, memicu timbulnya kanker,
emfisema, gangguan jantung, imunologik dan saraf.

Psikiatri
: penurunan daya ingat, kesulitan belajar, sindrom amotivasional,
rasa cemas, panik, kebingungan, paranoid, psikotik, depresi berat, timbulnya ide
bunuh diri.

4. Kokain

Sistemik
: infeksi saluran pernafasan atas, pneumonia, bronkitis kronis,
infeksi lokal akibat suntikan, abses kulit, endokarditis bakterialis, infeksi hepatitis
atau C, HIV/ AIDS, cocain baby.

Psikiatri
: gejala putus zat (agitasi, depresi, iritabel, gangguan siklus tidur,
letargi), psikotik.

5. Amfetamin dan turunannya

Sistemik
: malnutrisi, penurunan nafsu makan, takikardia, gangguan ginjal,
emboli paru, stroke, hepatitis, HIV/ AIDS.

Psikiatri
: acute confusional state, agresif, psikosis paranoid, psikotik,
sindrom putus zat, depresi berat, timbulnya ide bunuh diri, halusinasi.

6. Benzodiazepine

Sistemik
: abses kulit, sepsis, hepatitis, gangguan gastrointestinal dan
neurologi, malnutrisi.

Psikiatri
: timbulnya sifat agresif, cemas, panik, acute confusional state,
gejala putus obat.
21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015

Presentasi Kasus RSK Dharma Graha

Ruth Zechariah Wiyono (406148145)

22

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 22 Juni 2015 25 Juli 2015