KERTAS KERJA PENGADAAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS
Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor,
bersama ini disusun Spesifikasi Teknis yang diperlukan untuk Paket bon
obat Langsung Puskesmas Warungpring Kecamatan Warungpring Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2016, seperti tertuang pada lembar spesifikasi
berikut :

NO.

1.

NAMA BARANG
Amosilin

JUMLAH
5000

2.

Ambroxol

3.

Antalgin

5000

Kaplet

Rp
.

4.

Dexametason

5000

Tablet

Rp
.

5.

Dexteem

3000

Tablet

Rp
.

6.

Ifibion

3000

Kaplet

Rp
.

7.

Fervital

2000

Tablet

Rp
.

8.

Metil ergo inj

200

Ampul

Rp
.

9.

Oksitosin inj

300

Ampul

Rp
.

10.

Oksitetrasiklin salep kulit

120

Tube

Rp
.

11.

Stomach/antasid

5000

Tablet

Rp
.

12.

Paket OAT

20

Kaplet

Rp
.

3000

SATUAN
Kaplet
Tablet

HARGA
Rp
.
Rp
.

1975020820

Pemalang, April 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Warungpring

dr. Tuty Alawiyah

NIP. 197502082008012002

KERTAS KERJA SURVEY HARGA

Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Pekerjaan telah dilakukan survey
harga untuk pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor Penunjang Paket Penunjukan
Langsung Puskesmas Warungpring Kecamatan Warungpring
Kabupaten
Pemalang , dengan spesifikasi :
NO
.
1

NAMA BARANG
Antifungi DOEN Kombinasi

2
3

Kloramfenikol kapsul 250 mg

Piridoksin HCl tablet 10 mg

4
5

Kloramfenikol 0,5 % t.m

Thiamin HCl tablet 50 mg

Klorfeniramin Maleat tab 4 mg

Plastik klip obat ukuran 10 cm

x 7 cm
Ranitidin 150 mg tablet

SATUAN

VOLUME

dus 24 pot
30 gr
kapsul
dus 100
tablet
botol
dus 100
tablet
dus 100
tablet
lembar

13

dus 100
tablet

5.000
1.000
700
500
1.100
100.000
2.000

KETERANGAN

Survey harga dilakukan oleh :

1. Nama
: dr.Tuty Alawiyah
NIP
: 197502082008012002
2. Nama
NIP

: Neli Praptiningsih Amd. Keb

: 19710527 199203 2 003

Selaku pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

Warungpring
Survey harga dilakukan pada beberapa Pabrikan, penyalur atau
distributor Alat Tulis Kantor di Jawa Tengah, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

PT.GMP
PT. Phapros,Tbk
PT. INDOFARMA Global Mandiri
PT. KIMIA FARMA
Toko INDOSARI
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.
Menyetujui,
Pejabat Pengadaan

Surveyor

Neli Praptiningsih Amd. Keb

NIP.19710527 199203 2 003

dr.Tuty Alawiyah
NIP. 197502082008012002

NOTA DINAS

Kepada

: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Peningkatan Mutu

Pelayanan
Puskesmas Warungpring

Dari

: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tanggal

Nomor

: 027

Sifat

: Segera

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal
Teknis

: Usulan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau Spesifikasi

Berdasarkan hasil survey harga dan/atau spesifikasi Teknis

hasil sebagaimana terlampir , dengan

ini

kami

mengusulkan

dengan
Harga

Perkiraan Sendiri dan/atau Spesifikasi Teknis untuk pekerjaan Pengadaan

Obat, Perbekalan Kesehatan dan Penunjang Puskesmas Wonokerto I dengan
rincian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pemenuhan dan Pemerataan
Kebutuhan Obat dan Perbekalan
Kesehatan

Tuti Sulistiyani, AMd

NIP. 19660211 198903 2 007

LAMPIRAN 1 SURVEY HARGA

Sumber Informasi

: PT. GMP

Waktu dan Tanggal

: 06 Februari 2015

Alamat
: Kawasan Industri Terboyo Blok A 20-23, Jl Kaligawe
Km 6 Semarang 50118
Pemberi Informasi
No.Kontak

: Nur Ahmad

: 0816653650

Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi

harga price list yang ada di PT. GMP
Hasil survey harga sebagaimana price list terlampir
Surveyor
1. Dra.DwiKutsiatun,Apt
...................
NIP. 19660423 200701 2 010
2. Casekowati, AMF
...................
NIP. 19800304 200604 2 020

LAMPIRAN 2 SURVEY HARGA

Sumber Informasi

: PT. Phapros, Tbk.

Waktu dan Tanggal

: 19 Januari 2015

Alamat

: Jl. Simongan No. 131 Semarang

Pemberi Informasi

: Yuyun

No.Kontak

: 081332246153

Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi

harga price list yang ada di PT. Phapros, Tbk
Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir.
Surveyor

LAMPIRAN 3 SURVEY HARGA

1.

Dra.DwiKutsiatun,
Apt
...................
NIP. 19660423 200701 2 010

2.

Casekowati, AMF
...................
NIP. 19800304 200604 2 020

Sumber Informasi

: PT.INDOFARMA GLOBAL MANDIRI ( IGM )

Waktu dan Tanggal

: 14 April 2015

Alamat

: Jl. Pamularsih Raya Kav.67. No. 60 Semarang

Pemberi Informasi

: Bpk. Kuntardi

No.Kontak

: 081327241490

Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi

harga price list yang ada di PT. INDOFARMA GLOBAL MANDIRI ( IGM )
Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir.
Surveyor
1. Dra.DwiKutsiatun,Apt
...................
NIP. 19660423 200701 2 010
2. Casekowati, AMF
...................
NIP. 19800304 200604 2 020

LAMPIRAN 4 SURVEY HARGA

Sumber Informasi

: PT. KIMIA FARMA

Waktu dan Tanggal

: 20 April 2015

Alamat

: Jl. Imam Bonjol No. 32 Pekalongan

Pemberi Informasi

: Aziz Maulana

No.Kontak

: 082109589421

Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi

harga price list yang ada di PT. KIMIA FARMA
Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir.
Surveyor
1. Dra.DwiKutsiatun,Apt
...................
NIP. 19660423 200701 2 010
2. Casekowati, AMF
...................
NIP. 19800304 200604 2 020

LAMPIRAN 5 SURVEY HARGA

Sumber Informasi

: TOKO INDOSARI

Waktu dan Tanggal

: 12 Mei 2015

Alamat

: Jl. Sultan Agung 103 Pekalongan

Pemberi Informasi

: Hengki

No.Kontak

: 0285-426251

Survey harga yang dilakukan dengan cara mengajukan permohonan informasi

harga price list yang ada di TOKO INDOSARI
Hasil survey harga sebagaimana prise list terlampir.
Surveyor
1. Dra.DwiKutsiatun,Apt
...................
NIP. 19660423 200701 2 010
2. Casekowati, AMF
...................
NIP. 19800304 200604 2 020