LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Sebagai responden penelitian

Nama
Judul

: Faktor yang Mempengaruhi Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif pada
Ibu Menyusui di wilayah kerja Pos Kesehatan Desa (POSKESDES) Kelurahan
Pekkabata
Menyatakan tidak keberatan dan bersedia untuk menjadi responden
dalam penelitian yang dilakukan oleh tersebut diatas, saya bersedia berperan
dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan sebagai
responden peneliti.
Responden

KUESIONER
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBERIAN AIR SUSU IBU
(ASI) EKSKLUSIF PADA IBU MENYUSUI DI WILAYAH KERJA POS
KESEHATAN DESA (POSKESDES) KELURAHAN PEKKABATA

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Umur
:
a. <20 tahun
b. 20-35 tahun
c. >35 tahun
4. Pendidikan Terakhir :
a. SD
tamat / tidak tamat
b. SMP
tamat / tidak tamat
c. SMA
tamat / tidak tamat
d. Perguruan Tinggi
tamat / tidak tamat
5. Apakah anda bekerja :
a. Ya, jika ya berapa lama anda meninggalkan rumah? ....... jam
b. Tidak
6. Jumlah anak
:
a. 1
b. 2-4
c. >5
7. Apakah anda memberikan ASI eksklusif pada bayi anda
a. Ya, mengapa?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. Tidak, mengapa?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

PENGETAHUAN
1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat sampai
usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai usia 2
tahun
3. Menurut ibu kapan seorang bayi harus diberikan ASI pertamanya?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah
diberikanASI pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan
4. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila ya, manfaat apa saja yang dapat diperoleh dari pemberian ASI eksklusif pada
bayi?
a. Memberi nutrisi
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
d. Semua jawaban benar
6. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI?
a. Kolostrum
b. Antibodi
c. Protein susu, taurin, karbohidrat, lemak
d. Semua benar
7. Keunggulan ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI eksklusif dibandingkan
dengan bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif?
a. ASI eksklusif membuat anak cerdas dan mandiri
b. ASI eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi
c. A dan B benar
d. A dan B salah
8. Adakah manfaat pemberian ASI eksklusif bagi ibu?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, manfaat apa yang dapat diperoleh ibu dalam pemberian ASI eksklusif?
a. Mengurangi perdarahan setelah melahirkan
b. Kontrasepsi alamiah untuk ibu
c. Mengurangi resiko kanker payudara
d. Ekonomis/murah meriah
e. Semua benar
10. Menurut ibu apakah ASI dapat diganti dengan makanan pengganti ASI (PASI)?
a. Ya
3

b. Tidak
11. Menurut ibu mana yang lebih baik, ASI atau PASI?
a. ASI
b. PASI
12. Bila jawaban ASI, apa kelebihan ASI daripada PASI?
a. Kandungan nutrisi ASI lebih baik
b. ASI praktis dan tidak memerlukan biaya
c. ASI dapat mempererat tali kasih sayang ibu dan anak
d. Semua jawaban benar
13. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk pemberian makanan pengganti ASI
a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. 5 bulan
d. 6 bulan
14. Seberapa sering seorang anak harus disusui ASI?
a. 1 kali
b. Sesering mungkin
c. Lebih dari 8 kali
d. Tidak tau
15. Bagaimana seorang ibu yang bekerja dapat tetap menyusui bayinya dengan ASI?
a. Memerah terlebih dahulu ASI dirumah dan diberikan pada bayi yang tinggal
b. Membawa bayi ke tempat kerja
c. Memerah ASI di tempat kerja, menyimpan ASI ditempat dingin, ASI dibawa
pulang untuk bayi
d. Semua benar
e. Tidak tau
16. Apa tanda bayi telah cukup minum ASI?
a. Kelihatan kenyang, puting dilepas
b. Tidur pulas minimal 1-2 jam
c. Meningkatnya berat badan tiap bulan
d. Semua benar
e. Tidak tahu
17. Menurut ibu, bagaimana cara terbaik untuk memperbanyak ASI?
a. Menyusui lebih sering dan menyusui hingga payudara terasa kosong
b. Ibu cukup makan dan minum
c. Ibu minum/makan minuman/makanan khusus
d. Semua benar
e. Tidak tahu

SIKAP
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kebiasaan anda!
1. Penambahan besar payudara selama kehamilan berhubungan dengan produksi dan
kualitas ASI
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
2. Bayi seharusnya segera disusui ASI setelah dilahirkan dalam waktu 30 menit hingga 1
jam
4

Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
3. Jika bayi tidak segera disusui setelah kelahirannya, maka ia akan kesulitan menyusu
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
4. Memberikan madu atau air sebelum air susu keluar setelah melahirkan disarankan
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
5. Saat ASI belum keluar setelah melahirkan, bayi boleh diberikan susu formula sebagai
pengganti ASI
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
6. Bayi hanya diberikan ASI saja hingga usia 6 bulan
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
7. Semakin sering disusui, semakin banyak ASI yang keluar
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
8. ASI dapat diperas/dipompa dan diberikan kepada bayi saat ibunya pergi
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
9. Bayi usia 0-6 bulan tidak boleh diberikan susu formula
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
10. Susu formula lebih praktis daripada ASI
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
11. ASI lebih murah daripada susu formula/botol/kaleng
Setuju
Tidak setuju
Tidak tau
12. Bayi dibawah usia 6 bulan boleh diberikan makan selain ASI seperti pisang, bubur bayi,
buah, dsb
Setuju
Tidak setuju
13. Saat ibu kesal maka ASI berkurang
Setuju
Tidak setuju
14. Bila ASI tidak cukup, bayi boleh diberi susu formula
Setuju
Tidak setuju

Tidak tau
Tidak tau
Tidak tau

INFORMASI ASI
1. Apakah ibu pernah mendengar atau melihat pesan atau menerima informasi tentang ASI
Setuju
Tidak setuju
2. Jika pernah dari manakah informasi tersebut ibu dapatkan? (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Tenaga kesehatan
b. Koran/majalah
c. Buku
d. Televisi
e. Radio
f. Suami dan keluarga
g. Anggota keluarga lainnya
h. Teman
i. Lainnya, sebutkan ......................................
3. Apakah ibu mengetahui kepada siapa ibu harus berkonsultasi/diskusi jika mengalami
permasalahan dalam menyusui
Setuju
Tidak setuju
4. Jika ya, kemanakah ibu akan berdiskusi jika mengalami permasalahan dalam menyusui?
(Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Dokter
5

b. Bidan
c. Perawat
d. Teman
e. Keluarga
f. Lain-lain, sebutkan ......................................
5. Sewaktu ibu melahirkan apakah petugas kesehatan segera melakukan inisiasi menyusu
dini?
Ya
Tidak
6. Apakah petugas kesehatan pernah memberitahu pentingnya memberikan ASI eksklusif
setelah ibu melahirkan
Ya
Tidak
7. Pernahkah ibu mendapat sampel atau contoh susu formula untuk bayi selama hamil atau
saat melahirkan atau pada masa menyusui 6 bulan umur bayi?
Setuju
Tidak setuju
8. Jika pernah, dari siapakah ibu mendapatkannya? (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Teman
e. Keluarga
f. Lain-lain, sebutkan ......................................

DUKUNGAN SUAMI DAN KELUARGA

1. Apakah suami dan keluarga ibu mendorong ibu untuk menyusui ASI sesegera mungkin
(30-60 menit) setelah bayi dilahirkan?
Ya
Tidak
2. Apakah suami dan keluarga ibu pernah mencari informasi atau berdiskusi tentang
menyusui dan makanan bayi untuk bayi anda?
Ya
Tidak
3. Apakah suami dan keluarga selalu mengurangi kelelahan ibu pada saat mengurus dan
menyusui bayi dengan menghibur atau lainnya?
Ya
Tidak
4. Apakah suami dan keluarga ibu tidak memberikan makanan (susu
formula/minumam/makanan lainnya) kepada bayi selama usia 0-6 bulan pertama?
Ya
Tidak
5. Apakah suami dan keluarga ibu melarang memberikan kepada bayi makanan/minuman
selain ASI selama usia 6 bulan pertama?
Ya
Tidak
6. Apakah suami dan keluarga ibu membantu menggantikan popok/pakaian bayi?
Ya
Tidak
7. Apakah suami dan keluarga ibu membantu ibu dalam pekerjaan rumah tangga?
Ya
Tidak
6

8. Apakah suami dan keluarga ibu pernah mencari informasi tentang kesehatan anak dan
menyusui?
Ya
Tidak
9. Apakah suami dan keluarga ibu selalu bangun pada malam hari membangunkan ibu
ketika bayi menangis?
Ya
Tidak
10. Apakah suami dan keluarga ibu pernah menyarankan ibu untuk memberikan ASI saja
pada bayi anda?
Ya
Tidak
11. Jika ya, berapa lama suami dan keluarga ingin bayi anda diberi ASI?
............. hari/ .............minggu/ ............. bulan/ .............tahun