PEMERINTAHAN KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERANGGAN
Jl. Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec.Setu Tangerang selatan
Nomor : 615/Pkm.Krg/IX/2016

Kepada Yth,

Lampiran : -

TS. Spesialis Jantung

Hal

: Rujukan Penderita dengan BPJS

di
Poli RSUD Tangsel

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita
Nama

: Ny. Rosmanah

Umur

: 60 tahun

Pekerjaaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Keranggan

Anamnesis

: Pasien mengeluh nyeri pada dada sejak 2 minggu yang lalu,

keluhan dirasakan memberat 2 hari sebelum berobat ke
puskesmas. Dada terasa panas dan sesak. Sebelumnya pasien
sudah pernah merasakan hal yang sama tapi pasien tidak mau
berobat. Perut selalu terasa penuh meskipun hanya makan
sedikit. Keluahn tidak membaik saat istirahat. Demam (-),
pusing (+), mual (+), muntah (+).

Pemeriksaan

: TD 100/90mmHg, HR 150x/m, N 120x/m, RR 25x/m

Diagnosis sementara

: Supraventrikular Takikardi

Terapi sementara : Digoxin 1 tab , Omeprazole 1 tab

Mohon pemeriksaan/Tindak lanjut :
................................................................................................................................
.............
Atas bantuannya kami sampaikan terima kasih
Keranggan, 30 September 2016
Dokter Muda

Annisa Zahra Ashari

NIM 2011730011