LAMPIRAN 1

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya, Angela Chandrinova (61112010), adalah mahasiswa S1

Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Batam, sedang melakukan
penelitian sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Kedokteran (S. Ked) dengan judul Analisis Faktor Kebiasaan Merokok
dengan Angka Kejadian Smokers Melanosis pada Pekerja Pria Perokok
di PT. Surya Takasima Perkasa Batam Tahun 2015
Saya meminta kesediaan Bapak untuk ikut serta dalam penelitian
saya sebagai sampel penelitian untuk keperluan tersebut.
Terima kasih atas kesediaan Bapak untuk menjadi subjek penelitian
ini. Kejujuran Bapak dalam menjawab pertanyaan ini sangat saya hargai dan
semua jawaban yang telah diberikan serta pemeriksaan yang telah dilakukan
akan saya jaga dan saya jamin kerahasiaannya.

Responden

Peneliti

(Angela Chandrinova)