Sindrom Cushing
Sindrom Cushing
Definisi
Sindrom Cushing
jangka
panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat
gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).
B. Klasifikasi
Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :
Hiperfungsi korteks adrenal tumor.
Sindrom ACTH ektopik.
b. Independen ACTH, yang terdiri atas :
Hiperplasi korteks adrenal autonom
Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).
C. Etiologi
Penyebab sindrom Cushing dapat berupa :
a. Pemberian steroid eksogen
Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom Cushing.
Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral,
namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid
gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi.
Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena sindrom
Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat
antipenolakan.
hormon
vasopresin
di
hipofisis
posterior.
yang
D. Manifestasi Klinis
Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama
naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.
Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita
karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating
hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing
hormone (LHRH).
Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan
mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.
Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau
feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari
sindrom Cushing.
Obesitas
Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di
pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).
obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum;
peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan
Kulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung
bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.
Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit tenting .
Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair.
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme .
Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara.
edema
dapat
terjadi
karena
aktivasi
kortisol
dari reseptor
Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien
yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.
Endokrin
Galaktore
dapat
terjadi
Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.
Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi,
dan nyeri tulang rangka aksial.
E. Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di
bawahny. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-releasing
hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin
(ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan
kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang
disebut
zona
fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan
balik negatif (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang
dilepaskan dari kelenjar hipofisis. 5
Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,
baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen.
Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya
disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma
adrenocortical primer).
Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik
negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH
sangat rendah.5
Pada kasus lain dengan dependen ACTH,
yang
tinggi. 5
ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki
kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun
fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang
berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan
pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari
neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya.
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasmaneoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan
neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus,
timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering
ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH
ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol
secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis
sindrom
Cushing
sekresi ACTH yang berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.
Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan
kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada
kulit dan selaput lendir.2
Hiperplasia
bilateral micronodular
dan
hiperplasia
macronodular
merupakan
penyebab Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing juga merupakan penyakit autoimun
pertama kali diidentifikasi pada manusia.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai
penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen
ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L
(500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 0 pmol/L (200pg/mL).
Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar
ACTH berkisar 6-30pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 1 pmol/L (< 60pg/mL) ].
Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan
granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik
biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik.
Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan
tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-
ketosteroid urin atau DHEA sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini
sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis yang
menghasilkan androgen. 7
Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer
(CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk
mendiagnosis hiperplasia bilateral.
menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan
mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya
menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan
Tanda Klinik
Tes Skrining
Kortisol plasma pada jam 08.00 > 10nmol/L
(5g/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 g/hari)
Respon normal
Respon abnormal
Sindrom Cushing
G. Diagnosis
Alur diagnosis untuk mengevaluasi pasien tersangka menderita sindrom Cushing. 1 7
Supresi
Tidak ada respon
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap
Hiperplasi
sekresi ACTH
adrenal
hipofisis
sekunder terhadap tumor yang menghasilkan AC
Neoplasia adrenal
ACTH tinggi
ACTH rendah
Hiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan
Neoplasia
ACTHadrenal
Positif
Adenoma hipofisis
Negatif
Tumor ektopik
H. Penatalaksanaan
Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan
eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan
pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila disangkakan lesi unilateral, rutin
menjalani tindakan bedah efektif sama dengan pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan
karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini
menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya
diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara
bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat
steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor.
Hiperplasia Bilateral
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau
relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah
pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut.
Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. Penghambatan
steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi
pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat
steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis
steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal
atau kombinasi.
I. Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan kematian.
Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan
terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik
kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah
adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas,
menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi;
komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson.
J. Prognosis
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik
dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari
kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. Laporan-laporan
memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival adalah 1 bulan. Usia
kurang 0 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.
BAB III
KESIMPULAN
Sindrom Cushing
jangka
panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat
gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).
jenis, yaitu Dependen ACTH dan Independen ACTH.
2.
berasal dari pemberian steroid eksogen, overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma
penghasil ACTH hipofisis maupun adrenal lesi primer, dan ektopik ACTH. Manifestasi klinis
yang dapat ditemukan pada penderita penyakit ini antara lain : penumpukan lemak pada wajah,
sehingga tampak gambaran moon face, obesitas sentral, lemah dan lelah, hipertensi (TD>
150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan, ekimosis, edema, poliura, polidipsi, dan hipertrofi
klitoris.
Secara patofisiologi,
kelebihan kortisol
berdasarkan etiologi apapun, Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif
(negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari
kelenjar hipofisis. 5 Namun pada kasus lain, kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan
dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan
hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol
yang
tinggi.5 Salah satu tumor yang berperan adalah corticotrophic pituitary adenoma. Penegakkan
diagnosis sindrom cushing didapat dari tanda-tanda klinis ditambah dengan pemeriksaan
penunjang.
penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen
ACTH.1 Pencitraan yang biasanya dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT scan kelenjar
adrenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing
dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.
Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai contoh bila diagnosis
adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi
tumor. Sindrom Cushing,
kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes.
Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan
nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm .
1979-1983.
2. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM, editors.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003.hlm.123712.
3. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services. 2010 .
http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS. pdf
4. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/117365.
5. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991 June; 8(6):
363366
6. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment 2010. Chapter
26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010
7. Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In: Kasper D, et al,
editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-Hill. New
York. USA 2005.hlm.213-2138