BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saluran kemih atau traktus urinarius adalah bagian penting dari tubuh
manusia yang terutama bertanggung jawab untuk menyeimbangkan air dan
elektrolit tertentu seperti kalium dan natrium, membantu mengatur tekanan
darah dan melepaskan produk limbah yang disebut urea dari darah. Traktus
urinarius merupakan sistem yang terdiri dari organ-organ dan strukturstruktur yang menyalurkan urin dari ginjal keluar tubuh. organ-organ pada
sistem kemih antara lain sepasang ginjal, sepasang ureter, vesica urinaria,
dan ureter. Urin dihasilkan di ginjal melalui beberapa proses yaitu infiltrasi,
reabsorpsi, augmentasi, sekresi, dan kemudian akan di ekskresikan.
Dalam proses penghasilan urin, terkadang didapatkan suatu anomali, salah
satunya hematuria. Hematuria merupakan urin yang mengandung sel darah
merah. Hematuria terdiri dari hematuria makroskopik (makroskopik
hematuria) dan hematuria mikroskopik. Hematuria makroskopik selanjutnya
dapat dibedakan menjadi hematuria inisial, hematuria terminal, dan
hematuria total berdasarkan waktu munculnya darah saat miksi.
Penyebab hematuria dikarenakan oleh kelainan dalam atau di luar sistem
saluran kemih. Kelainan yang berasal dari saluran kemih antara lain berupa
batu saluran kemih dan tumor jinak atau ganas; seperti tumor ginjal, tumor
buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. Didapatkan juga nyeri
yang menyertai hematuria. Dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian
atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah.
Hematuria merupakan pertanda dari penyakit yang perlu segera
ditindaklanjuti secara serius. Untuk itu, disarankan semua penderita

hematuria untuk rutin melakukan pemeriksaan urinalisis yang bertujuan

untuk memastikan adanya sel darah merah dalam urin dan tingkat
keparahannya. Adapun penatalaksanaan pertama mengatasi hematuria ini
adalah dengan melakukan diagnosis masalah primer penyebab hematuria.
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui penegakan diagnosa,
penyebab, dan penatalaksanaan hematuria.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hematuri adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urin. Sel darah
merah berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra
distal. Sel darah merah atau eritrosit dalam urin mungkin saja normal secara
morfologi/eumorfik, hancur, atau berbentuk tak beraturan/dismorfik
(Gambar 1). Keberadaan eritrosit dismorfik mengarahkan kepada sebuah
penyebab glomerular pada eritrosit. Hal yang perlu ditegaskan bahwa
beberapa spesimen urin menunjukan campuran dari eritrosit eumorfik dan
dismorfik.

Gambar 1. Sedimen Sel Darah Merah dalam Urin.

Hematuria dapat dibedakan menjadi hematuria kasar dan hematuria

tersembunyi. Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna
merah pucat, coklat, teh tua, atau berwarna seperti coca cola. Pada
hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaan
urinalisis didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari 5 eritrosit per
lapang pandang besar urin segara yang telah disentrifugasi dinyatakan
sebagai hematuria. Kadang didapatkan juga keadaan dimana eritrosit

terdapat dalam urin, namun dalam pemeriksaan mikroskop negatif (negatif

palsu) atau menghasilkan positif palsu.
2.2 Epidemiologi
Iniden hematuria kasar tidak diketahui secara pasti, tetapi pastinya kurang
lebih sedikit dibandingkan dengan hematuria mikroskopik. Hematuria kasar
dilaporkan berjumlah 1,3 per 1000 pada kunjungan ruang gawat darurat
pediatri pasien yang berobat pada instalasi gawat darurat pada sebuah
penelitian retrospektif. Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi
pada 32 per 1000 anak perempuan usia sekolah dan 14 per 1000 anak lakilaki. Hematuria kasar terjadi pada <1% pada anak. Meskipun, etiologi sering
dengan mudah ditentukan, namun sisa diagnosis yang sulit ditentukan
banyak.
Setiap dikonfirmasikan hematuria, penting untuk mengkategorikan sebagai
hematuria glomerular atau non glomerular, jadi evaluasi bisa fokus pada
diagnosis tertentu. Menentukan lokasi perdarahan akan memandu pada
gejala-gejala yang berhubungan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, pemeriksaan, dan karakteristik urin.
2.3 Etiologi
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam
atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling
umum hematuria pada populasi orang dewasa ialah saluran kemih infeksi,
batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.
Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi
yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis
hematuria (makroskopik atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan
adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien
dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan
hematuria

makroskopik

ditemukan

pada

neoplasma

dari

saluran

genitourinaria. Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria, sulit diidentifikasikan penyebabnya. Akibatnya, dokter

harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari

tingkat manapun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu
keganasan .

Tabel 1. Beberapa penyebab hematuria makroskopis.

Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

-

Infeksi: pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis.

Tumor jinak atau tumor ganas: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor
grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan

hiperplasia prostat jinak.

Kelainan bawaan sistem urogenitalia: kista ginjal.
Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
Batu saluran kemih.

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain

adalah:
-

Kelainan pembekuan darah (diathesis haemorrhagic).

Systemic lupus eritematosus (SLE).
Penggunaan antikoagulan atau proses emboli pada fibrilasi atrium
jantung maupun endokarditis.

Gambar 2. Penyebab hematuria berdasarkan lokasi.

2.4 Klasifikasi
2.4.1 Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata
dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah, mungkin tampak
pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior
uretra atau leher kandung kemih.
Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan perdarahan
non-glomerular. Dibawah mikroskop, sel darah merah akan tampak
seragam. Proteinuria secara khas minimal, tetapi jika terlalu banyak
darah pada urin, proteinuria +2 mungkin tampak pada hematuria non
glomerular. Keadaan klots atau kristal akan mendukung penyebab non
glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan apabila perubahan
warna urin terjadi ketika urin mengalir.
Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan apakah
hematuria di uretra atau vesika urinaria. Pemeriksaan genital
dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi.

Pemeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa

dan nyeri (misalnya tumor Wilms).
Nyeri suprapubik dapat ditemukan pada infeksi saluran kencing,
sedangkan nyeri sudut kostovetebra mungkin memberi kesan infeksi
atau obstruksi, seperti yang mungkin terjadi pada nefrolitiasis.
Penyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah infeksi,
uretrorhagia, trauma, hipekalsiuria, nefrolitiasis, dan kegiatan fisik.
Penyebab lain meliputi benda asing penyakit polikistik ginjal
autosimal-dominan, trait sickle sel dan anemia, dan tumor Wilms.
Terjadinya hematuria setelah trauma ringan mengarahkan untuk non
glomerular.
Riwayat infeksi fikir tentang keadaan abnormal anatomi seperti
hidronefrosis atau kista ginjal. Gejala yang berhubungan seperti nyeri
perut atau punggung, disuri, frekuensi, urgensi mengarahkan ke
penyakit

non-glomerular.

Riwayat

infeksi

saluran

kemih,

hidronefrosis, kista ginjal, sikle sel dan perdarahan akan berhubungan.

Temuan

yang

berhubungan

dari

riwayat

keluarga

meliputi

nefrolitiasis, reflux vesikoureter, infeksi saluran kecing, dan penyakit

sickle sel. Pada pemeriksaan fisik seharusnya dinilai apakah terdapat
masa pada abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra, nyeri abdomen
atau suprapubik, dan bukti trauma atau kekerasan.
Urin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan karakteristik
hematuria glomerular. Pada beberapa kasus, urin akan tampak merah
gelap, menyaebabkan keraguan menentukan lokasi perdarahan.
Temuan yang sedang berlansung yaitu proteinuria (+2 atau lebih) dan
serpihan sel memberi kesan hematuria glomerular. Dibawah
mikroskop sel darah merah akan menunjukan variasi dalam ukuran.
Penyebab terbanyak hematuria glomerular termasuk glomerulonefritis
pascainfeksi, Henoch-Schonlein purpura, nefropati IgA. Dan yang
jarang Sindrom Alport, SLE, dan tipe lain dari glomerulonefritis akut
atau kronik. Gejala oliguri, kehilangan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, atritis, atralgia, faringitis atau impetigo, ruam, dispneu atau
7

fatigue akan mengarahkan tentang penyakit glomerular. Riwayat

keluarga seharusnya memperlihatkan tentang hematuria, kehilangan
pendengaran pada remaja dan dewasa, gagal ginjal,dan penyakit
spesifik lainnya seperti Sindrom Alport atau SLE.
Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat
mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa:
terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urin,
eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi dan
menimbulkan urosepsis.
Tabel 2. Temuan pemeriksaan fisik pada hematuria makroskopik.
Temuan
Hipertensi
Edema
Purpura
Ruam kulit
Abnormalitas genitalia
CVA (costovertebrae angle)
tenderness
Bengkak/nyeri sendi
Nyeri suprapubik
Massa intra abdominal
Ikterik
Kehilangan pendengaran

2.4.2

Kemungkinan penyebab
Penyakit glomerular karena post infeksi
glomerulonefritis, obstruksi, trauma
Kebanyakan glomerulonefritis
Vaskulitis
Penyakit reumatologi karena SLE
Trauma genital
Nefrolitiasis atau pielonefritis
Penyakit reumatologi karena SLE
Tumor Wilms
Obstruksi ureteropelvico junction (UPJ)
Penyakit sel bulan sabit
Sindrom Alport

Hematuria mikroskopik
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak
dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah tetapi pada
pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah
per

lapangan

pandang.

Meskipun

makroskopik

hematuria

didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urin, ada

kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik.
American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria
mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel
darah merah (sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2
dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.
8

Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit urologi harus

dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal
menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang
besar.

Gambar 3. Makroskopik Hematuria dan Microscopic Hematuria

2.5 Penegakkan Diagnosis

Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat disebabkan
oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan
secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi
anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium, pemeriksaan khsusus lainnya,
dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu.
Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk
memperkirakan lokasi lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada
awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi.
- Evaluasi Diagnosis
Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria,
pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false
hematuria adalah urin yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan
disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh

karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang

meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen
tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi
beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin,
rifampisin, dan fenolftalein.
Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna
tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau
tumor uretra. Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh
adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom
rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak
lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi
secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit
berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas
terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan. Urin
tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat
konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat
berwarna coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan
metabolit urin.
Penyebab hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem
pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari
nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau
merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick),
terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada
pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus
kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus
renal.
Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan
hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat aliran urin

10

akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan proteinuria
minimal pada dipstick (<100 mg/dL).
Penyebab negatif palsu pada urinalisis sel darah merah dapat berupa:
-

Kontaminasi dengan hipoklorit,

jumlah bakteri yang tinggi,
kontaminasi eksternal (menstruasi, darah perianal),
kontaminasi dengan betadin,
urin cair (sel darah merah lisis),
kadar vitamin C yang tinggi pada urin,
pencaumpuran urin yang tidak adekuat,
hemoglubinuria,
mioglubinuria,
kadar nitrat urin > 10 mg/dL.

Penyebab positif palsu pada urinalisis sel darah merah dapat berupa:
Faktor pengobatan
-Doksorubisin
-Klorokuin
-Deferosamin
-Ibuprofen
-Iron sorbitol
-Nitrofuranion
-Fenazopiridin
-Fenolftalin
-Rifampisin

2.5.1

Makanan
- Ubi
- Blackberry
- Pewarna
makanan

Metabolit
- Bile pigments
- Asam homogen
- Melanin
- Metemoglobin
- Porfitin
- Urates

Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi
pada saat episode hematuria, antara lain:
1. Deskripsi detail urin
Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria
kasar adalah memperoleh deskripsi detail dari urin, termasuk onset
dan durasi perubahan warna serta apakah persisten atau intermiten.
Warna urin seperti teh, coklat, atau coca-cola mengarahkan
glomerulus sebagai etiologinya, sedangkan warna merah muda atau
merah terang berupa bercak pada urin mengindikasikan perdarahan

11

saluran cerna bawah.

Urin yang keruh mengarahkan kepada terdapatnya sel dalam urin
memberi kesan penyakit glomerular atau infeksi. Adakalanya
presipitat kristal kalsium dan fosfat membuat urin menjadi keruh,
hal ini tampak pada keadaan patologis seperti pada nefrolitiasis
tetapi mungkin juga tampak pada ekskresi urin normal dari
substansi tersebut (terutama jika urin bersifat alkali).
2. Bekuan darah
Selanjutnya perlu ditanyakan pada pasien apakah urin yang keluar
bersama dengan gumpalan atau bekuan darah atau tidak. Urin yang
keluar dengan gumpalan-gumpalan bekuan darah memberikan
kesan secara tidak langsung bahwa sel darah merah yang keluar
dalam jumlah yang banyak.
Bentuk bekuan darah juga seringkali dapat mengisyaratkan
darimana darah berasal, bentuk bekuan darah seperti lidi atau
cacing sering menunjukkan bahwa asal perdarahan dari ginjal,
karena mengikuti dengan anatomi ureter yang panjang dan sempit.
Gumpalan darah yang bulat dan agak panjang seringkali
mengisyaratkan bahwa asal perdarahan berasal dari kandung
kemih. Namun tidak semua bentuk bekuan darah dapat selalu
menunjukkan asal perdarahan.
3. Gejala penyerta
Anamnesis lebih lanjut seharusnya menilai hubungan gejala dan
tanda, termasuk frekuensi, urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis,
perubahan keluaran urin, nyeri perut atau pinggang, sembab pada
wajah atau ekstremitas, atau gejala sistemik seperti kehilangan
berat badan, lemah, demam, atralgia, atau ruam kulit.
Kita harus mengetahui riwayat penyakit sebelumnya atau trauma,
dan riwayat keluarga berupa penyakit glomerular, tubular, maupun
batu, riwayat keluarga dengan penyakit ginjal (termasuk nefritis
herediter, penyakit polikistik ginjal autosomal dominan maupun
12

resesif,

malformasi

kongenital,

atau

refluk

vesikoureteral,

nefrolitiasis, gagal ginjal stadium akhir/ dialisis/ transplantasi,

metabolik (seperti sistinuria, hiperoxaluria), penyakit vaskular
kolagen atau rematik, atau gangguan pendengaran seharusnya
diinvestigasi secara hati-hati.
4. Waktu
Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dibagi
menjadi hematuri pada awal miksi, hematuri pada seluruh proses
miksi, dan hematuri pada akhir miksi
Terjadi
pada
Tempat
kelainan

Inisial
Awal Miksi
Uretra

Total
Seluruh proses
miksi
Buli-buli, ureter,
ginjal

Terminal
Akhir miksi
Leher buli-buli

Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadangkadang etiologi hematuri sudah dapat diduga seperti:
a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS), sakit
tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis 7-14 hari
sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila
hematuri mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuri
makroskopis terjadi selama ISPA berlangsung dan biasanya
menghilang bersamaan dengan redanya ISPA tersebut.
b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti
air cucian daging (coke-colored urin) mungkin disebabkan oleh
glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah terang biasanya
berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor,
kelainan koagulasi, tbc ginjal.
c. Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol
(enuresis), miksi mendesak (urgency), demam, merujuk ke arah
infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila hematuri disertai
demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis);
tetapi bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri,
mungkin ISK bagian bawah. Disuri disertai hematuri yang timbul

13

pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anterior, dan bila

disertai hematuri terminal.
d. Mungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung kemih. Nyeri
menyerupai kolik di daerah pinggang atau menyebar ke lipatan
paha mungkin akibat batu atau bekuan darah di ginjal atau ureter.
e. Riwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan atau tanpa
gangguan pendengaran atau penglihatan, mendukung kearah
sindrom Alport.
f. Ada riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut dan
demam mengarah ke kemungkinan sindrom Schonlein Henoch atau
lupus eritematosus sistemik.
g. Adanya trauma pada saluran kemih baik trauma tumpul maupun
trauma tajam.
Perlu ditanyakan juga beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial
pada pasien dengan hematuria mikroskopis, yaitu :
a. Riwayat merokok, perokok pasif dan pemakaian tembakau
b. Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic
amine)
c. Riwayat makroskopik hematuria sebelumnya
d. Usia di atas 40 tahun
e. Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi
saluran kemih
f. Riwayat herediter
g. Riwayat radiasi panggul.
2.5.2

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir
bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah
ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik,

massa perut atau

panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri

ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan
infeksi

saluran kemih. Pemeriksaan rektal

mengungkapkan

nodularitas

prostat

atau

pada pria

pembesaran

dapat
sebagai

penyebab potensial.

14

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin

merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik
dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar.
Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk
adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
-

Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien

dengan anemia.
Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.

Cachexia, mungkin menunjukkan keganasan.
Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh

pielonefritis atau dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.

Nyeri suprapubik, sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi,

radiasi, atau obat sitotoksik.

Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi. Dalam retensi
urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau
obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat

dirasakan hingga tingkat umbilikus.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya
pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi
ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena

retensi bekuan darah pada buli-buli.

Pada pemeriksaan genitalia eksterna dilakukan inspeksi untuk
melihat adanya tanda-tanda trauma pada alat genital, palpasi
untuk menilai adakah nyeri tekan dan apakah teraba massa pada

uretra.
Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai
mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun
karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun
endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur
memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial
prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya
tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan
asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis

15

dipastikan melalui biopsi jarum transrektal.

2.5.3

Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah:
- Pemeriksaan urin (urinalisis) dilakukan untuk pemeriksaan
mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis
dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor
glomeruler ataupun non glomeruler. Walaupun morfologi SDM
urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan
dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara
pasti berhubungan dengan lokasi hematuria. Pada pemeriksaan pH
urin yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme
pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urin yang
sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
Sitologi urin diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya
-

keganasan sel-sel urotelial.

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan Hb dapat menilai apakah
hematuri yang terjadi masif atau tidak dengan melihat kadar Hb
pasien, eritrosit, trombosit, leukosit juga dapat menilai apakah
terjadi infeksi dan kelainan darah pada pasien. Pemeriksaan
hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati
yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena
ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya
autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif,
adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem.
Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi
trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit
(SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-

uremik, trombosis vena ginjal).

Pemeriksaan darah lainnya yang dilakukan yakni penentuan kadar
kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal;
fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat,
dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis
metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon

16

paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis.

IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus
hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi
ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih
dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal
memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran
kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma

saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan
prostat (padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen
pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter,
kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum,
dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar.
Ultrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien
dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau
trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan

dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.

Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna

untuk pemeriksaan prostat dan buli-buli.

Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk
menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan
karena lebih aman dan informative. Bagian atas saluran kemih
dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi

perkutan.
Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan

gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsi.

Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan

perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli.

Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika
pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan
penyebab hematuria.

2.6 Diagnosis Banding

Beberapa penyakit dengan manifestasi klinis hematuria, adalah:
2.6.1 BPH (benign hyperplasia prostate)

17

Pemeriksa
an fisik
pembesara
n prostat
pada
kandung
kemih
digital
dubur,
vesica
urinary
bulding (+)

Pemeriksaan
penunjang
PSA

Pemeriksaan
lainnya
USG transrectal
dari prostat:
ukuran prostat
meningkat,
volume> 40 g,
meningkatkan
ukuran lobus
median prostat
uroflowmetry
dengan
ultrasonografi
kandung kemih:
puncak laju aliran
rendah, vol.
residual tinggi
postvoid

2.6.2 Infeksi Saluran Kemih

Anamnesis
dysuria,
meningatnya
frekuensi
berkemih,
volume aurin
sedikit saat
berkemih,
nocturia, nyeri
suprapubic ,
pernah
menderita isk
sebelumnya
dan
mendapatkan
pengobatan,
riwayat
pyelonephritis
, riwayat gagal
pengobatan

Pemeriksaan
fisik
demam, nyerio
tekan
suprapubic,
bladder
distention pada
retensio urin,
cystocele pada
pemeriksaan
panggul

Pemeriksaan
penunjang
urinalysis: (+)
leukocyte
esterase, (+)
nitrite, pyuria
(>10 WBC per
HPF), bacteriuria

Pemeriksaan
lainnya
urin culture and
sensitivity:
>10,000 colony
forming unit/mL
urin

2.6.3 Pielonefritis akut

Anamnesis

Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan
lainnya

18

Nyeri
pinggang,
demam,
menggigil,
mual,
muntah, sakit
perut, nyeri
suprapubik,
hx dari
nefrolitiasis,
ISK dan
diabetes,
imunosupresi

Nyeri ketok
kostovertebral,
nyeri
suprapubik,
demam,
penurunan
bising usus

urinalysis:

positive
leukocyte
esterase,
positive
nitrite,
pyuria (>10
WBC/HPF),
bacteriuria

urin culture
and
sensitivity:
>10,000
colony
forming
unit/mL urin

renal ultrasound
: pembesaran
renal , hypoechoic
parenchyma with
loss of
corticomedullary
differentiation
contrast CT
abdomen:
heterogeneous
uptake of contrast
(lobar nephronia),
oedematous renal
parenchyma,
perinephric
stranding,
intraparenchymal
gas in
emphysematous
pyelonephritis

2.6.4 Kanker Buli

Anamnesis
hematuria

Pemeriksaan fisik
massa panggul, nyeri

Pemeriksaan penunjang
urinalysis: RBCs

tanpa rasa

tekan sudut

sakit, disuria,

kostovertebral dari

atypical or malignant

frekuensi,

obstruksi; sering tidak

cells, signified by

urgensi, usia>

ada kelainan terdeteksi

increased clustering,

urin cytology:

50, hx iradiasi

increased cellularity, or

panggul, hx

altered nuclear

merokok,

morphology

penurunan

CT abdomen/IVU

berat badan,

: ureteral or renal

paparan

collecting system mass

lingkungan

or filling defect

cystoscopy:
bladder tumour

2.6.5 Alport Syndrome

19

Anamnesis
Hematuria
mikroskopis
berulang,
disertai
dengan
episode
makroskopi
k
hematuria,
gangguan
pendengara
n, riwayat
keluarga
dengan
kanker dari
hematuria,
gangguan
pendengara
n, atau
penyakit
ginjal

Pemeriksaan
fisik
Hipertensi,
oedema,
sensorineuron
al hearing
loss, anterior
lenticonus,
erosi kornea

Pemeriksaan
penunjang
urinalysis:
dysmorphic
red cells, red
cell casts,
proteinuria,
microalbumi
nuria
urea and
creatinine:
creatinine
>2.0, urea
>20
24-hour urin
collection
for protein :
>1 gram/24
hours

Pemeriksaan
lainnya
skin biopsy:
positive
immunohistoche
mistry
renal biopsy:
diffuse thickening
and splitting of
the basement
membrane, focal
glomerulosclerosi
s and tubular
atrophy; negative
immunohistoche
mistry

2.6.6 Kanker Prostate

Anamnesis Pemeriksaan
fisik
lanjut usia, Pada rectal
riwayat
toucher
keluarga
ditemukan
dengan
pembesaran
kanker,
prostat,
gejala
dengan
obstruktif
konsistensi
berkemih,
keras dan
penurunan permukaan
berat badan yang
berbenjolbenjol

Pemeriksaan
penunjang
PSA:
meningka
t, PSA>
0,75
mikrogra
m / L per
tahun
(0,75 ng /
mL per
tahun)

Pemeriksaan lainnya

transrectal
ultrasoundguided
prostate
biopsy :
confirmed
adenocarcino
ma

20

2.6.7 Batu Ginjal

Anamnesis
nyeri
pinggang,
nyeri yang
menjalar ke
selangkangan,
hematuria,
mual,
muntah, hx
sebelumnya
kalkuli,
riwayat
keluarga
dengan
kanker dari
nefrolitiasis,
hx gout, hx
penyakit
radang usus

Pemeriksaan
fisik
Nyeri ketok
costovertebral
angle

Pemeriksaan
penunjang
urinalysis :
haematuria,
pyuria,
crystalluria,
cysteine
crystals, acidic
or alkaline pH
non-contrast
CT abdomen:
urolithiasis,
hydronephrosis

Pemeriksaan
lainnya
BNO:
radiodens
e stones

2.6.8 Trauma Ginjal

Anamnesis Pemeriksaan
fisik
trauma
hypotension,
tumpul
takikardia, nyeri
pada
panggul, memar
pinggang,
panggul, nyeri
menembus perut, perut
panggul
kembung
atau luka
perut
(tembakan
atau
tikaman),
patah
tulang
rusuk yang
lebih
rendah

Pemeriksaan
penunjang
CT abdomen:
laserasi pada
parenkim
ginjal, sistem
pengumpulan,
dan pembuluh
ginjal;
hematoma
perinephric,
perdarahan
aktif, dan
ekstravasasi
urin

Pemeriksaan
lainnya
BNO
IVP:menegaska
n fungsi ginjal
kontralateral

21

2.6.9 Trauma buli

Anamnesis
trauma tumpul
panggul,
menembus luka
panggul atau
perut (tembakan
atau tikaman),
fraktur panggul,
ketidakmampuan
berkemih

Pemeriksaan fisik
Nyeri tekan
suprapubic, ekimosis
pada lower
abdominal

Pemeriksaan penunjang
retrograde
cystogram:
extravasation of
contrast revealing
bladder injury

2.6.10 Trauma urethral

Anamnesis
Trauma
genitalia
eksterna,
straddle
injury,
bilateral
pubic rami
fracture and
Malgaigne'
s fracture,
perineal
lacerations,
tidak bisa
berkemih,
riwayat
intervensi
kolorektal
atau
ginekologi

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
Perdarahan OUE, retrograde
contrast CT
hematom
urethrogram
abdomen:
scrotum, floating
: contrast
contrast
prostat, eimosis
extravasation
extravasation
pada batang
from the
from the urethra
penis, butterflyurethra
cystoscopy:
ecchymosis pada
urethral
perineum
disruption

22

2.6.11 Coagulopathy
Anamnesis
mudah
memar,
kecenderung
an untuk
berdarah,
epistaksis
berulang,
riwayat
keluarga
dengan
kanker dari
diastesis
perdarahan,
hx sirosis

2.6.12

Pemeriksaan
fisik
ecchymoses,
perdarahan
memanjang

Pemeriksaan
penunjang
PT, PTT,
INR:Norm
al atau
FBC:
thrombocyt
openia

Pemeriksaan
lainnya
LFTs:
hypoalbuminaemi
a
von Willebrand
factor antigen
(whole blood):
reduced in von
Willebrand's
disease
ristocetin
cofactor activity
(whole blood):
reduced in von
Willebrand's
disease
factor VIII, IX
activity (whole
blood): reduced
in haemophilia,
VIII reduced in
von Willebrand's
disease

Kista ginjal
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
sering
Nyeri tekan
tanpa
costovertebral
gejala,
angle, panggul
panggul
teraba massa
nyeri, diri
pada ginjal

Pemeriksaan
penunjang
renal
ultrasound :
cystic lesions

Pemeriksaan
lainnya
serum
creatinine:
elevated
CT abdomen:
well-defined,

23

terbatas
hematuria,
infeksi
saluran
urin, ginjal
kolik

polikistik,
Hipertensi

oval lesions

2.6.13 Benign familial haematuria (thin basement membrane

nephropathy)
Anamnesis
Berulang
dan terus
menerus
hematuria
mikroskopik
atau
makroskopi
k hematuria,

Pemeriksaan
fisik
oedema and
hipertensi

Pemeriksaan
Pemeriksaan
penunjang
lainnya
urinalysis:
renal
dismorfik merah
biopsy:ipisan
sel, sel merah,
membran
proteinuria,
basal
mikroalbuminuri
glomerulus
a
(150-225 nM)
urea and
creatinine:
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours

2.6.14 Renal cancer

Anamnesis
Nyeri
pinggang, hx
merokok,
riwayat
keluarga
dengan
kanker
karsinoma sel
ginjal,

Pemeriksaan fisik
HTN, panggul massa,
adenopati, varikokel
kiri, edemas
ekstremitas bawah

Pemeriksaan penunjang
renal ultrasound: solid or
cystic renal mass
CT abdomen with and
without IV contrast:
contrast enhancing renal
mass

24

penyakit
ginjal
polikistik,
paparan kimia
karsinogen

2.6.15 Post infectious glomerulonephritis

Anamnesis
tiba-tiba
timbul edema,
kelemahan,
malaise,
hematuria
makroskopik,
sakit kepala,
1 sampai 2
minggu
postpharyngit
is, 2 sampai 4
minggu
setelah
dermatitis
streptokokus,
yang paling
umum dari
usia 2 sampai
10 tahun

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
periorbital and urinalysis:d
serum
peripheral
ismorfik merah
antistreptol
oedema,
sel, gips sel merah,
ysin O titer
hipertensi, rash
proteinuria,
: elevated
kulit
mikroalbuminuria
urea and
creatinine:
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours

2.6.16 Membranoproliferative glomerulonephritis

Anamnesis

Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan
lainnya

25

tiba-tiba
timbuledema
dependen
atau
periorbital,
kelelahan,
hematuria
makroskopik,
sakit kepala,
oliguria

periorbital

and peripheral
oedema,
Hipertensi,
konjungtiva
pucat, drusen
retina

urinalysis:
dysmorphic red
cells, red cell
casts,
proteinuria,
microalbuminur
ia
urea and
creatinine:
creatinine >2.0,
urea >20
24-hour urin
collection for
protein : >1
gram/24 hours

serum
complement
levels (C3,
C4): low
renal biopsy:
hypercellular
glomeruli,
mesangium
diperluas,
imunofluorese
nsi positif,
deposito padat
elektron

2.6.17 Grawitz tumor

Anamnesis
nyeri
pinggang,
hematuria
dan massa
pada
pinggang
merupakan
tanda tumor
dalam
stadium
lanjut, nyeri
pada sisi
ginjal yang
terkena ,
penurunan
berat
badan ,
kelelahan ,

Pemeriksaan
fisik
bisa
diraba/dirasakan
benjolan di perut

Pemeriksaan penunjang

PIV biasanya dikerjakan atas

indikasi adanya hematuria tetapi
jika diduga ada massa pada ginjal,
pemeriksaan dilanjutkan dengan CT
scan atau MRI. Dalam hal ini USG
hanya dapat menerangkan bahwa
ada massa solid atau kistik

26

demam
yang hilangtimbul,
anemi ,
Varikokel
akut ,
hipertensi

2.6.18 Tumor Wilms

Anamnesis

Pemeriksaan
fisik
Massa
abdomen

tumor
abdomen,
Hematuri
(makroskopis
)
Hipertensi
anemia,
penurunan
berat badan,
infeksi
saluran
kencing,
demam,
malaise dan
anoreksia
nyeri perut
yang bersifat
kolik

Pemeriksaan
penunjang
IVP tampak
distorsi sistem
pielokalises
dan berguna
untuk
mengetahui
fungsi ginjal.

Pemeriksaan lainnya

kadar lactic
dehydrogenase (LDH)
meninggi dan Vinyl
mandelic acid (VMA)
dalam batas normal

pemeriksaan
USG, tumor
Wilms
nampak
sebagai tumor
padat di
daerah ginjal.

2.6.19 Urethral cancer

Anamnesis
lebih umum
pada wanita
putih dan
pada
mereka> 50
usia,
frekuensi,
keraguan,
gejala
kencing
obstruktif

Pemeriksaan
fisik
Teraba massa,
stricture

Pemeriksaan
penunjang
IVU: filling
defect, mass
voiding
cystourethro
gram: filling
defect, mass

Pemeriksaan
lainnya
urethrosco
py: visible
urethral
mass

27

2.6.20 Cytotoxic medications

Anamnesis
hx dari
penggunaa
n analgesik
atau
penyalahgu
naan,
aminogliko
sida,
cyclophosp
hamide,
cyclosporin
e, penisilin,
sulfonamid,
non-steroid
antiinflamasi,
hematuria
berulang,
nyeri
pinggang,
disuria

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
fisik
penunjang
lainnya
hypotension,
urinalysis:
cystoscopy:
oedema,
dismorfik
amyloid
suprapubic pain
merah sel, gips
deposits,
sel merah,
haemorrhagic
proteinuria,
inflammation
mikroalbuminu
ria
FBC:
peripheral
blood
eosinophilia
serum
creatinine:
elevated

2.6.21 Exercise-induced haematuria

Anamnesis Pemeriksaan fisik
Setelah
normal
olahraga
berat

Pemeriksaan penunjang
urinalysis: RBCs

2.6.22 Loin pain haematuria syndrome

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

28

perempuan
muda,
hematuria
intermiten,
panggul nyeri
intermiten mulai
dari yang ringan
sampai parah,
penggunaan
kontrasepsi oral

low-grade fever

urinalysis: diagnosa
klinis, dan tes tidak
secara rutin
direkomendasikan

2.6.23 Medication
Anamnesis
penggunaan
obat seperti
Pyridium,
rifampin,
fenitoin,
levodopa,
metildopa, dan
kina

Pemeriksaan fisik
normal

Pemeriksaan penunjang
urinalysis : diagnosa
klinis, dan tes tidak secara
rutin direkomendasikan

Pemeriksaan fisik
Normal

Pemeriksaan penunjang
urinalysis: : diagnosa
klinis, dan tes tidak
secara rutin
direkomendasikan

2.6.24 Food-related
Anamnesis
Riwayat makan
bit, blackberry,
rhubarb

2.7 Penatalaksanaan
Saat terjadi gumpalan pada urin yang menimbulkan retensi urin, maka perlu
dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai cairan garam
fisiologis. Jika gagal maka sebaiknya pasien dirujuk untuk ditangani lebih
lanjut dengan evakuasi bekuan darah dan menghentikan sumber perdarahan.
Jika sampai menyebabkan anemia maka perlu difikirkan untuk transfusi
darah. Jika terjadi infeksi maka harus diberikan antibiotik. setelah gejala

29

hematurianya ditangani selanjutnya dicari penyebab primernya. Tidak ada

pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung pada
penyebabnya.
Gambar 2. Tatalaksana hematuria

Pada pasien hematuria dapat diberikan asam traneksamat 500-1000 mg (IV)

dengan injeksi lambat (1 ml/menit) 3 x sehari. Untuk pengobatan lebih dari
3 hari dapat dipertimbangkan pemberian oral. Sementara secara peroral

diberikan 1-1,5 gram 2-3 x sehari. Gangguan-gangguan gastrointestinal :

mual, muntah-muntah, anorexia, eksantema dan sakit kepala dapat timbul
pada pemberian secara oral. Gejala-gejala ini menghilang dengan
pengurangan dosis atau penghentian pengobatannya.

Dengan injeksi

intravena yang cepat dapat menyebabkan pusing dan hipotensi. Untuk

menghindari hal tersebut maka pemberian dapat dilakukan dengan
kecepatan tidak lebih dari 1 ml/menit. Pemberian asam traneksamat
dikontraindikasikan pada :

Penderita yang hipersensitif terhadap asam traneksamat.

Penderita perdarahan subarakhnoid.

30

Penderita dengan riwayat tromboembolik.

Tidak diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif.

Penderita buta warna.

Gangguan fungsi ginjal berat

Selain itu pula dapat diberikan vit K. Dosis untuk dewasa secara injeksi 510 mg dosis tunggal IM berupa ampul kandungannya 10 mg/ml (1 ml).

31

BAB III
KESIMPULAN

1. Hematuria adalah adanya sel darah merah dalam saluran kemih dan dapat
merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius.
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam
menegakan diagnosis pada hematuria.
3. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung
pada penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman,

Kliegman,

Arvin. Nelson

Textbook

of

Pediatrics.

Edisi

17.

Philadelphia; 2004. h 1813-1814.

32

Glatter R.D. Makroskopik hematuria and Microscopic hematuria. [cited on Aug, 8

2015]. Available from: http://health.yahoo.net/sw/khs-what-is-hematuria
Sanjeev Gulati, MD, MBBS, DNB (Peds), DM, DNB (Neph). Hematuria.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/981898-diagnosis
National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Hematuria:
Blood

in

the

Urin.

March

2012.

Available

from:

http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologicdisease/hematuria-blood-in-the-urin
Purnomo BB. Batu saluran Kemih. Dalam: Dasar-dasar urologi. Edisi kedua.
Jakarta: Sagung Seto; 2007: hal. 57-66.
R. Sjamsuhidajat, Wim, de Jong. Saluran kemih dan alat kelamin lelaki, Trauma
penis. Buku ajar Ilmu Bedah edisi 2, Jakarta, 2004; hal 773
Stoppler, M. C. MedicineNet.com. Bloody urin (Hematuria). 2010. [cited on Aug,
9

2015].

Available

from:http://www.medicinenet.com/blood_in_urin/article.htm
Tanagho E.A., Mc Annich J.W., Smiths General Urology 16 [15] th ed., Mc Graw
Hill 2004: hal. 77, 613, 620-623.

33