RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Domain
Kelas
Hipertermia b.d penyakit dan peningkatan
laju metabolisme
Data Objektif
- Suhu tubuh 38,4C
- Takikardi, N: 168x/menit
- Takipnea, RR: 69x/menit

Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

1. Menunjukkan termoregulasi: neonatus 1. Terapi Demam

yang baik, tercapai dalam waktu
Intervensi:
kurang dari 1x60 menit
(3740) Terapi Demam
Domain II: Kesehatan Fisik
- Turunkan suhu inkubator
Kelas I: Regulasi Metabolik
- Awasi suhu tubuh
Hasil:
- Awasi adanya kehilangan cairan insensible
(0801) Termoregulasi: Neonatus, dengan
- Awasi warna kulit dan suhu
indikator
- Awasi tekanan darah, nadi, dan tingkat
- Kestabilan suhu baik
pernapasan
- Tidak hipertemia
- Awasi penurunan kesadaran
- Tidak hipotermia
- Awasi aktivitas kejang
- Tidak takipnea
- Awasi nilai Hb, Ht
- Tidak letargi
- Awasi intake dan output
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Awasi adanya abnormalitas elektrolit
- Tidak dehidrasi
- Awasi ketidakseimbangan asam basa
- Tidak ada hiperbilirubinemia
- Awasi kemungkinan aritmia
- Gula darah stabil
- Berikan obat antipiretik sesuai kebutuhan
- Dorong peningkatan intake cairan
2. Memperlihatkan tanda-tanda vital
- Berikan water tepid sponge
yang baik, tercapai dalam waktu
- Berikan cairan IV
kurang dari 1x60 menit
- Berikan medikasi yang sesuai untuk mengontrol
Domain II: Kesehatan fisik
atau mencegah menggiggil dan kejang
Kelas I: Regulasi Metabolik
Hasil:
2. Perawatan Bayi Baru Lahir
(0802) Tanda-tanda Vital, dengan
Intervensi:
indikator
(6880) Manajemen lingkungan
- Suhu tubuh normal
- Timbang dan ukur TB bayi baru lahir
- Denyut jantung apikal normal
- Komparasikan BB dengan perkiraan usia gestasi
- Ritme jantung apikal normal
- Awasi suhu tubuh bayi baru lahir
- Nadi normal
- Tempatkan bayi baru lahir di penghangat sesuai
- RR normal
kebutuhan
- Tekanan darah sistolik dan diastolik

Diagnosa

Kriteria Hasil
normal
- Kedalaman inspirasi normal

Intervensi Keperawatan
- Tinggikan kepala/matras bagian kepala untuk
meningkatkan fungsi respirasi
- Berikan perawatan mata propilaktis
- Menggunakan gulungan selimut/bedong pada
punggung bayi untuk memposisikan bayi miring
- Memberikan posisi bayi ke samping setelah
minum
- Menjaga tali pusat tetap kering dan terekspos oleh
udara dengan memasang diaper bayi di bawah tali
pusat
- Lindungi bayi dari sumber infeksi selama di RS
- Berikan lingkungan yang tenang dan
menenangkan
- Melakukan kontak mata dan berbicara kepada
bayi ketika melakukan perawatan
3. Regulasi Suhu
Intervensi:
(3900) Regulasi Suhu:
- Memantau suhu paling tidak setiap 2 minggu,
atau sesuai kebutuhan
- Awasi suhu bayi sampai stabil
- Awasi tekanan darah, nadi, pernapasan
- Awasi warna kulit
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Sesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan
- Sesuaikan suhu inkubator
- Menggunakan matras pendingin atau WTS sesuai
kebutuhan
4. Pemantauan Tanda Vital
Intervensi:

Diagnosa

Domain
Kelas
Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
Data Objektif
- Napas pendek
- Napas cepat , RR: 69x/menit
- SaO2: 80-87%
- Retraksi dinding dada
- Penggunaan otot bantu pernapasan

Kriteria Hasil

1. Menunjukkan status pernapasan yang

baik
Domain II: Kesehatan Fisik
Kelas E: Kardiopulmoner
Hasil:
(0415) Status Pernapasan, dengan
indikator:
- Tingkat pernapasan baik
- Ritme pernapasan baik
- Kedalaman inspirasi baik
- Tidak ada suara napas tambahan
- Jalan napas paten
- Volume tidal baik
- Saturasi oksigen baik
- Penggunaan otot bantu pernapasan
berkurang
- Retraksi dada berkurang
- Napas cuping hidung tidak ada
- Sianosis tidak ada

Intervensi Keperawatan
(6680) Pemantauan Tanda Vital:
- Awasi tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan
- Mengecek nadi apikal dan radial secara simultan
dan catat adanya perbedaan
- Awasi ritme dan kecepatan jantung
- Awasi ritme dan kecepatan pernapasan
- Awasi suara paru
- Awasi suara jantung
- Awasi kemungkinan pola napas abnormal
- Awasi warna kulit, suhu, dan kelembaban
- Awasi kemungkinan sianosis perifer dan sentral
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
pada tanda vital
1. Manajemen Jalan Napas
Intervensi:
(3140) Manajemen jalan napas
- Buka kalan napas menggunakan teknik chin lift
atau jaw thrust
- Posisikan pasien untuk mendapat ventilasi yang
maksimal
- Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan
napas aktual/potensial
- Pasang oral/nasopharyngeal airway
- Hilangkan sekret dengan suction
- Lakukan suction endotrakeal atau nasotrakeal
- Awasi status pernapasan dan oksigenasi
- Kolaborasi tindakan intubasi dan pemasangan
OPA
- Mengambil darah untuk analisa AGD
- Kolaborasi foto toraks
2. Pengisapan Jalan Napas
Intervensi:

Diagnosa

Kriteria Hasil
-

Dispnea saat istirahat tidak ada

Tidak somnolen
Akumulasi spututm tidak ada
Atelataksis tidak ada
Diaforesis tidak ada
Demam tidak ada
Batuk tidak ada

2. Menunjukkan status pernapasan:

ventilasi yang baik
Domain II: Kesehatan fisik
Kelas E: Kardiopulmoner
Hasil:
(0403) Status pernapasan: ventilasi,
dengan indikator
- RR normal
- Ritme napas normal
- Kedalaman inspirasi baik
- Volume tidal baik
- Kapasitas vital baik
- Tidak ada temuan x-ray dada
- Penggunaan otot bantu pernapasan
berkurang
- Retrasi dada berkurang
- Napas cuping hidung tidak ada
- Dispnea saat istirahat tidak ada
- Ortopnea tidak ada
- Ekspansi dada simetris
- Akumulasi sputum tidak ada
- Atelataksis tidak ada
3. Menunjukkan preterm infant
organization yang baik

Intervensi Keperawatan
(3160) Pengisapan jalan napas
- Tentukan kebutuhan suction oral dan atau trakeal
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
suction
- Informasikan keluarga mengenai suctioning
- Aspirasi nasofaring dengan syringe bulb atau alat
suction
- Menggunakan standar kewaspadaan universal:
sarung tangan, goggles, masker
- Berikan hiperoksigenasi 100% menggunakan
ventilator
- Menggunakan peralatan steril disposable untuk
setiap prosedur suction
- Memilih kateter suction yang ukurannya
diameter internal ETT, pipa trakeostomi, atau
jalan napas pasien
- Awasi saturasi oksigen secepatnya sebelum,
selama, dan setelah prosedur suction
- Hiperoksigenasi diantara sela-sela suctioning
- Suction orofaring setelah selesai trakeal
- Bersihkan area sekitar trakea setelah tracheal
suctioning
- Catat tipe dan jumlah secret
3. Manajemen Ventilasi Mekanis: Noninvasif
Intervensi:
(3302) Manajemen Ventilasi Mekanis: Noninvasif
- Awasi kondisi yang mengindikasikan bantuan
ventilasi noninvasive (mis. COPD, asma, edema
paru nonkardio dan kardiogenik, pneumonia,
obesity hypoventilation syndrome, sleep apnea)
- Awasi kontraindikasi bantuan ventilasi mekanis
non invasif, (mis. Ketidakstabilan hemodinamik,

Diagnosa

Kriteria Hasil
Domain I: Kesehatan fungsional
Kelas B: Pertumbuhan & Perkembangan
Hasil:
(0117) Preterm Infant Organization,
dengan indikator
- Denyut jantung apikal baik (120-160)
- Tingkat pernapasan baik (30-60)
- Saturasi oksigen > 85%
- Termoregulasi baik
- Warna kulit baik
- Tonus otot baik
- Tangan dibawa ke mulut
- Pergerakan yang halus dan sinkron
- Tidur dalam baik
- Tidur dangkal baik
- Perhatian pada stimulus baik
- Adanya interaksi dengan pemberi
asuhan
4. Menunjukkan status tanda vital
Domain II: Kesehatan fisik
Kelas I: Regulasi Metabolik
Hasil:
(0802) Tanda-tanda Vital, dengan
indikator
- Suhu tubuh normal
- Denyut jantung apikal normal
- Ritme jantung apikal normal
- Nadi normal
- RR normal
- Tekanan darah sistolik dan diastolik
normal
- Kedalaman inspirasi normal

Intervensi Keperawatan
serangan jantung/pernapasan, angina tidak stabil,
infrark miokard, asidosis respiratorik, penurunan
kesadaran, trauma wajah, ketidakmampuan untuk
bekerjasama, sekret tebal, perdarahan)
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
mengenai pemilihan tipe ventilator (misal tekanan
terbatas [bilevel positive airway pressure],
volume-cycled flow-limited, atau CPAP)
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
mengenai pemilihan perlengkapan noninvasive
(mis. nasal atau face mask, nasal plugs, nasal
pillow, helmet, oral mouthpiece)
- Posisikan pasien semi-fowler
- Berikan perlindungan untuk wajah untuk
mencegah kerusakan akibat tekanan pada kulit
- Memulai pengaturan aplikasi ventilator
- Observasi secara berlanjut pada 1 jam pertama
untuk mengkaji toleransi
- Pastikan alarm menyala
- Awasi secara rutin pengaturan ventilator,
termasuk suhu dan humidifier
- Periksa koneksi ventilator secara reguler
- Awasi penurunan volume ekspirasi dan
peningkatan tekanan inspirasi
- Awasi aktivitas yang meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. demam, menggigil, kejang, nyeri)
- Awasi gejala yang mengindikasikan peningkatan
kerja pernapasan (mis. peningkatan nadi, RR,
tekanan darah, diaforesis, dan perubahan status
mental
- Awasi keefektifan ventilator mekanis pada fisik
dan psikologis pasien
- Pastikan penggantian sirkuit ventilator setiap 24

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan
jam
- Awasi efek samping (mis. iritasi mata, iritasi
kulit, dispnea, ansietas, claustrophobia, distensi
lambung)
- Awasi kerusakan mukosa oral, nasal, trakeal, atau
laringeal
- Awasi sekresi paru, jumlah, warna, dan konsitensi
- Lakukan fisioterapi dada sewajarnya
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
- Berikan perawatan oral secara rutin dengan swab
yang halus dan lembut, agen antiseptik, dan
suction
- Dokumentasikan semua perubahan ventilator
- Dokumentasikan semua respon pasien
- Pastikan peralatan emergensi ada di samping
tempat tidur (mis. kantong resusitas manual
terhubung dengan oksigen, masker, peralatan
suction
4. Manajemen Ventilasi Mekanis: Invasif
Intervensi:
(3300) Manajemen Ventilasi Mekanis: Invasif
- Awasi kondisi yang mengindikasikan kebutuhan
bantuan ventilasi (mis. kelelahan otot pernapasan,
disfungsi neurologis sekunder karena trauma,
anestesi, overdosis obat)
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
mengenai pemilihan mode ventilator (mode awal
biasanya kontrol volume dengan tingkat
pernapasan, level FiO2 dan target volume tidal
spesifik)
- Memulai pengaturan aplikasi ventilator
- Pastikan alarm menyala

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan
- Intruksikan keluarga mengenai rasional dan hal
yang diharapkan dari penggunaan ventilator
mekanis
- Awasi pengaturan ventilator secara rutin,
termasuk suhu dan humidifier
- Perhatikan koneksi ventilator berkala
- Awasi penurunan volume ekspirasi dan
peningkatan tekanan inspirasi
- Awasi aktifitas yang meningkatkan konsumsi O2
- Awasi faktor yang meningkatkan kerja
pernapasan
- Awasi gejala yang mengindikasikan peningkatan
pernapasan
- Awasi keefektifan ventilasi mekanis pada pasien
- Pastikan penggantian sirkuit ventilator tiap 24
jam
- Lakukan suction jika terdapat suara napas ronkhi
- Awasi sekret, jumlah, warna dan konsitensi
- Hentikan pemberian makan NG selama suction
dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
- Awasi efek samping ventilator (deviasi trakea,
infeksi, barotrauma, volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi lambung, emfisema subkutan)
- Awasi kerusakan mukosa oral, nasal, trakea,
laring
- Lakukan fisioterapi dada sewajarnya
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Berikan perawatan oral
- Awasi efek perubahan ventilator pada oksigenasi
- Dokumentasikan perubahan pada semua
pengaturan ventilator
- Dokumentasikan semua respon pasien
- Awasi komplikasi post-ekstubasi

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan
- Pastikan peralatan emergensi tersedia
5. Pemantauan Pernapasan
Intervensi:
(3350) Pemantauan Pernapasan:
- Awasi tingkat, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan dan
pengunaan otot bantuan, serta retrasi
supraklavikula dan interkostal
- Awasi suara napas
- Awasi pola napas
- Awasi saturasi oksigen
- Berikan sensor oksigen noninvasif
- Palpasi kesamaan ekspansi paru
- Perkusi toraks anterior posterior
- Catat lokasi trakea
- Awasi kelelahan otot diafragma
- Auskultasi sura napas, catat area yang mengalami
penurunan atau ketiadaan suara napas
- Tentukan kebutuhan suction
- Awasi peningkatan ansietas
- Catat perubahan SaO2, SvO2, tidal CO2 dan
analisa gas darah
- Awasi kemampuan pasien untuk batuk efektif
- Awasi sekret pernapasan
- Awasi dispnea dan keadaan yang memperparah
- Awasi krepitasi
- Awasi laporan xray
- Posisikan pasien miring, sesuai indikasi, untuk
mencegah aspirasi
6. Pemantauan Tanda Vital
Intervensi:

Diagnosa

Domain
Kelas
Risiko (penyebaran) infeksi b.d
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
dan sekunder
Data Objektif
- Leukosit 5140/L
- Hemoglobin 11,7g/dl
- Eritrosit 3,1 juta/ L
- CRP 24mg/L
- terdapat residu GI warna kuning kecoklatan
- tes darah samar tinja positif

Kriteria Hasil

1. Menunjukkan status imun yang baik

Domain II: Kesehatan fisiologis
Kelas H: Repon imun
Hasil:
(0702) Status imun
- Fungsi gastrointestinal baik
- Fungsi respiratori baik
- Fungsi genitourinari baik
- Suhu tubuh baik
- Integritas mukosa baik
- Normal jumlah sel darah putih
2. Menghilangkan atau mengurangi
keparahan infeksi
Domain II: Kesehatan fisiologis
Kelas H: Repon imun
Hasil:
(0703) Keparahan infeksi
- Tidak adanya ruam

Intervensi Keperawatan
(6680) Pemantauan Tanda Vital:
- Awasi tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan
- Mengecek nadi apikal dan radial secara simultan
dan catat adanya perbedaan
- Awasi ritme dan kecepatan jantung
- Awasi ritme dan kecepatan pernapasan
- Awasi suara paru
- Awasi suara jantung
- Awasi kemungkinan pola napas abnormal
- Awasi warna kulit, suhu, dan kelembaban
- Awasi kemungkinan sianosis perifer dan sentral
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
pada tanda vital
1. Pengendalian Infeksi
Intervensi:
(6540) Pengendalian infeksi
- Mengalokasikan jarak antara pasien yang sesuai
standar
- Bersihkan lingkungan secara benar setelah
digunakan oleh pasien sebelumnya
- Ganti peralatan perawaatan sesuai protokol RS
- Isolasi pasien yang memiliki penyakit menular
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan teknik hand hygiene
- Instruksikan pengunjung untuk membersihkan
tangan sebelum dan setelah masuk ke kamar
pasien
- Menggunakan sabun antimikroba untuk mencuci
tangan
- Menggunakan standar kewaspadaan universal,
menggunakan sarung tangan bersih, sarung tangan
steril, apron, dan sebagainya sesuai kebutuhan

Diagnosa

Kriteria Hasil
- Tidak ada sputum purulen
- Tidak demam, hipotermi atau
ketidakstabilan suhu
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada gejala gastrointestinal
- Tidak ada limfadenopati
- Tidak malaise, lesu, kehilangan nafsu
Makan
- Tidak ada koloni kultur darah, sputum,
urin
- Tidak ada peningkatan ataupun
Penurunan jumlah sel darah putih
3. Menghilangkan atau mengurangi
keparahan infeksi: bayi baru lahir
Domain II: Kesehatan fisiologis
Kelas H: Repon imun
Hasil:
(0708) Keparahan infeksi: bayi baru lahir
- Ketidakstabilan suhu tidak terjadi
- Hipotermia tidak terjadi
- Takipnea tidak terjadi
- Takikardia tidak terjadi
- Bradikardia tidak terjadi
- Aritmia tidak terjadi
- Hipotensi atau hipertensi tidak terjadi
- Pucat tidak terjadi
- Sianosis tidak terjadi
- Muntah dan diare tidak terjadi
- Distensi abdomen tidak terjadi
- Intoleransi pemberian makan tidak
terjadi
- Letargi tidak terjadi

Intervensi Keperawatan
- Jaga lingkungan yang optimal selama insersi
- Mengganti tusukan intravena sesuai standar
- Mendorong latihan napas dalam dan etika batuk
- Meningkatkan intake nutrisi yang sesuai
- Mendorong intake cairan
- Mendorong istirahat
- Berikan terapi antibiotik
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeki dan kapan waktu untuk
melaporkannya pada perawat
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
cara untuk mencegah infeksi
- Tingkatkan keamanan saat menyiapkan makanan

Diagnosa

Kriteria Hasil
- Iritabilitas tidak terjadi
- Kejang tidak terjadi
- Menangis dengan kencang tidak terjadi
- Kemerahan tidak terjadi
- Infeksi umbilikus tidak terjadi
- Kolonisasi kultur darah tidak terjadi
- Kolonisasi kultur urin tidak terjadi
- Kolonisasi kultur tinja tidak terjadi
- Infiltrasi x-ray dada tidak terjadi
- Kolonisasi cairan serebrospinal tidak
terjadi
- Peningkatan atau penurunan jumlah sel
darah putih tidak terjadi

Intervensi Keperawatan