INSTRUMEN

INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH
2. ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP

:
:

3. NAMA PIMPINAN PENANGGGUNG :

JAWAB SEKOLAH
4. JUMLAH MURID
:
5. JUMLAH GURU
:
6. NAMA PEMERIKSA/NIP
:
Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
NO.

Faktor risiko

1
1

2
Atap dan Talang
Kemiringan cukup dan tidak
ada genangan air, tidak bocor,
tidak kotor

Dinding

a.

Bersih,kuat,tidak retak,tidak
pecah,
Permukaan yang selalu
kontak
dengan air,
kedap air

b.

c.

Kondisi
Tidak berpotensi
3
Memenuhi syarat

Berpotensi
5
Tidak memenuhi syarat

Minimal memenuhi aspek

(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)

Bila hanya memenuhi 1

aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek
(a)

Minimal memenuhi aspek

a) dan salah satu aspek
b)/c)

Bila hanya memenuhi 1

aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek
(a)

d.
3

Permukaan bagian dalam

mudah dibersihkan
Berwarna terang
Lantai

a.
b.
c.
4

Bersih
Kedap air
Tidak licin
Tangga

Semua aspek terpenuhi

Tidak ada salah satu

aspek atau lebih tidak
terpenuhi

a.

Lebar injakan tangga > 30 Cm

Semua aspek terpenuhi

Tidak ada salah satu

aspek atau lebih tidak
terpenuhi

b.

Tinggi anak tangga max 20

cm
Ada pegangan tangan
Lebar tangga > 150 Cm

c.
d.

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

NO.

Faktor risiko

Kondisi
Tidak berpotensi
3
Memenuhi syarat

Berpotensi
5
Tidak memenuhi syarat

1
5

2
Pencahayaan Ruang kelas
dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari.

Pencahayaan Ruang
perpustakaan dapat untuk
membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan
pada siang hari

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Pencahayaan Ruang
laboratorium dapat untuk
membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan
pada siang hari

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

8
a.

Ventilasi
80% R.Kelas yang tidak pakai
AC Luas ventilasi ruang kelas
20 %

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Kepadatan kelas
Setiap murid mendapat ruang
seluas >1,75 M2
10 Jarak papan tulis dengan
murid
terdepan >
2,5 M

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

11 Jarak papan tulis dengan

murid paling belakang < 9 M
12 Tempat cuci tangan

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

atau
b.

80% R.Kelas yang pakai AC

harus berjendela dan tidak
tercium bau apek

Terpenuhi semua aspek

Tersedia 1 tempat cuci tangan

untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang
mengalir
13 Kebisingan
Memenuhi syarat
Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik
14 Air bersih
Terpenuhi semua aspek

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

a.

a.

Tersedia air bersih yang

cukup untuk kebutuhan
sekolah

b.

Air bersih, jernih, tidak

berwarna, tidak berasa dan
tidak berbau.

15 Kamar mandi

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

Terpenuhi semua aspek

Tidak memenuhi syarat

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

NO.

Faktor risiko

Kondisi
Tidak berpotensi
3

1
a.
b.

2
Bersih, tidak berbau
Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau
jentik nyamuk
16 WC, urinoir
Terpenuhi semua aspek
a.
b.
c.
d.
e.

Berpotensi
4

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
Bersih, tidak berbau
Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup
Lantai kedap air, tidak licin,
tidak ada genangan air
Tersedia air bersih dan sabun

Tidak ada nyamuk dan atau

jentik nyamuk
17 Sampah
a.

Minimal 80 % dari jumlah

ruangan tersedia tempat
sampah

b.

Tersedia tempat pembuangan

sampah sementara (TPS)

Terpenuhi semua aspek

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Terpenuhi semua aspek

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

c.

Tidak ada sampah

membusuk/ berbau di TPS
18 SPAL
a.
b.
c.

Air limbah mengalir dengan

lancar ( tidak ada genangan)
Saluran air limbah tertutup
Ada penampungan air limbah
yang tertutup atau dialirkan ke
saluran umum

19 Vektor
Memenuhi syarat
Tidak ditemukan vektor (lalat,
jentik nyamuk, kecoa, tikus,
dll) di lingkungan sekolah

Tidak memenuhi syarat

20 Kantin

Terpenuhi semua aspek

a.

Semua aspek harus

terpenuhi

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi
Semua aspek harus
terpenuhi

b.

Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir
dan sabun

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

NO.

Faktor risiko

1
c.

2
Tersedia tempat cuci tangan
cukup air bersih mengalir dan
sabun

d.

Penyimpanan bahan
makanan mentah dan
makanan siap saji terpisah

e.
f

Kondisi kantin bersih

Peralatan makan dan minum
bersih
Penjamah makanan tidak
menderita sakit menular
(hepatitis,kulit,diare,tipoid,dll)

b.
c.
d.

a.

Tidak terlihat ada orang

merokok di
lingkungan sekolah

b.

80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih
Tidak terlihat sampah
berserakan
Siswa terlihat cuci tangan
dengan sabun sebelum
masuk kelas

Terpenuhi semua aspek

Salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Halaman sekolah tidak

banyak debu
Tanaman terlihat rapi
Tidak ada genangan air
Tidak ada sampah berserakan

22 Meja belajar peserta didik

Kemiringan meja 15%
23 Perilaku

Berpotensi
4

Penjamah makanan kuku

tangan pendek dan bersih,
pakaian bersih dan rapi

21 Halaman sekolah
a.

Kondisi
Tidak berpotensi
3

Jumlah

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

Memenuhi syarat
Terpenuhi semua aspek

Tidak memenuhi syarat

Salah satu aspek atau
lebih tidak terpenuhi