SUMUR GALI TERBUKA

SUMUR GALI TERBUKA

DATA UMUM

DATA UMUM

1 Lokasi Puskesmas

Lokasi Puskesmas

2 Desa

Desa

3 Kode Sarana

Kode Sarana

4 Pemilik Sarana

Pemilik Sarana

5 Alamat

Alamat

Tanggal Kunjungan

6 Tanggal Kunjungan
YA

Kualitas Fisik air

TIDAK

Kualitas Fisik air

1 Keruh

Keruh

2 Bau

Bau

3 Rasa

Rasa

4 warna

warna

YA

Data Khusus Penilaian Resiko

TIDAK

Data Khusus Penilaian Resiko

1 apakah ada sumur dalam jarak radius 10 m dari sumur?

apakah ada sumur dalam jarak radius 10 m dari sumur?

2 Apakah ada jamban terdekat pada tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

Apakah ada jamban terdekat pada tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran, hewan, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran, hewan, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?

4 Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?

Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?

5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?

6 Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air di permukaan /di sekitar masuk
kedalam sumur?

Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air di permukaan /di sekitar masuk
kedalam sumur?

7 Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?

Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?

8 Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat?

Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat?

Apakah ada retakan pada lantai dinding beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke
9
dalam sumur?

Apakah ada retakan pada lantai dinding beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam
sumur?

10 Apakah tali dan ember di letakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?

10 Apakah tali dan ember di letakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?

11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar?

11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar?

TOTAL SKOR RESIKO

TOTAL SKOR RESIKO

Risiko Kontaminasi

Risiko Kontaminasi
<25% Rendah
(R)

25%-50%
Sedang (S)

Cara Perhitungan Risiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

51%-75%
Tinggi(T)

>75% Amat
Tinggi(AT)

<25% Rendah
(R)

25%-50%
Sedang (S)

Cara Perhitungan Risiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

51%-75%
Tinggi(T)

Total Skor Resiko

Total Skor Resiko

Hasil & Rekomendasi

Hasil & Rekomendasi

Petugas Inspeksi sanitasi

Petugas Inspeksi sanitasi

Nip

Nip

YA

TIDAK

YA

TIDAK

s 10 m dari sumur?

rak radius 2 m dari sumur?

angan air?

..

rmukaan /di sekitar masuk

k tertutup rapat?

babkan air mengalir ke dalam

emungkinan akan kotor?

>75% Amat
Tinggi(AT)

tugas Inspeksi sanitasi

SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN

SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN

DATA UMUM

DATA UMUM

Lokasi Puskesmas

Lokasi Puskesmas

Desa

Desa

Kode Sarana

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Alamat

Tanggal Kunjungan

Tanggal Kunjungan

Kualitas Fisik air

YA

TIDAK

Kualitas Fisik air

Keruh

Keruh

Bau

Bau

Rasa

Rasa

warna

warna

Data Khusus Penilaian Resiko

1
2
3
4
5
6
7
8

YA

TIDAK

Data Khusus Penilaian Resiko

apakah ada sumur dalam jarak radius 10 m dari sumur?

Apakah ada jamban terdekat pada tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran, hewan, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari
sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masuk ke
dalamnya?
Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?
Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan?

4
5
6
7
8

apakah ada sumur dalam jarak radius 10 m dari sumur?

Apakah ada jamban terdekat pada tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran, hewan, dsb) dalam jarak radius 10 m da
Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius
sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masu
dalamnya?
Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?
Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan?

Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke
dalam sumur?
Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke dalam
10
selubung pompa atau ke dalam pipa?

Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air menga
dalam sumur?
Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke da
10
selubung pompa atau ke dalam pipa?

11

11

Apakah penutup sumur tidak saniter?

12 Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RESIKO
Risiko Kontaminasi
<25%
Rendah

Apakah penutup sumur tidak saniter?

12 Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan tanah yang tidak tertutup ra
TOTAL SKOR RESIKO
Risiko Kontaminasi

25%-50%
Sedang(s)

51%-75%
Tinggi(T)

>75% Amat
Tinggi(AT)

Cara Perhitungan Risiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

<25%
Rendah

25%-50%
Sedang(s)

Cara Perhitungan Risiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Resiko

Total Skor Resiko

Hasil & Rekomendasi

Hasil & Rekomendasi

Petugas inspeksi sanitasi

Petugas inspeksi sanitasi

Nip

Nip

POMPA TANGAN

YA

TIDAK

YA

TIDAK

pada sumur?

lam jarak radius 10 m dari sumur?

ngalir dalam jarak radius 2 m dari

yebabkan genangan air?

ngga hewan dapat masuk ke

a tangan?
menyebabkan air mengalir ke

ehingga air masuk ke dalam

nah yang tidak tertutup rapat?

00%

51%-75%
Tinggi(T)

>75% Amat
Tinggi(AT)

ugas inspeksi sanitasi

DAFIYA AZRA

KOLONODALE 03 MARET 2015