FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK :

Alamat KK :

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

No

A.

KRITERIA

NILAI

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

Nama Petugas

Tanggal

BOBOT

( No. KK )
1

KOMPONEN RUMAH

2. Dinding

HASILPENILAIAN *)

KOMPONEN RUMAH YANG

DINILAI

1. Langit-langit

Desa

26
a.

Tidak ada

b.

Ada, kotor, sulit dibersihkan

dan rawan kecelakaan

26

c.

Ada, bersih, dan tidak rawan

kecelakaan

52

Bukan tembok (terbuat anyaman

bambu/ilalang,dll)

26

a.

b.

3. Lantai

4. Jendela kamar tidur

5. Jendela ruang keluarga
6. Ventilasi

7. Lubang asap dapur

Semi permanen ( setengah

tembok / pasangan bata atau batu
yang tidak diplester / papan yang
tidak kedap air)

52

c.

Permanen (tembok/pasangan
batu bata yang diplester/papan
kedap air)

78

a.

Tanah

b.

papan/anyaman bambu dekat

dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu

26

c.

adiplester/ubin/keramik/papan/ru
mah panggung

52

a.

Tidak ada

b.

Ada

26

a.

Tidak ada

b.

Ada

26

a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi permanen

<10% dari luas lantai

26

c. Ada, luas ventilasi permanen

>10% dari luas lantai

52

a. Tidak ada

b. Ada, lubang ventilasi dapur <10%

dari luas lantai dapur

26

c. Ada, lubang ventilasi dapur >10%

dari luas lantai dapur

52

8. Pencahayaan

B.

a. Tidak terang, tidak dapat

dipergunakan untuk membaca

b. Kurang terang sehingga kurang

jelas untuk membaca

26

c. Terang dan tidak silau untuk

membaca

52

SARANA SANITASI

1. Sarana air bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH)

41
a.
b.

2. Jamban (sarana pembuangan

kotoran)

Tidak ada
Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan

41

c. Ada, milik sendiri dan tidak

memenuhi syarat kesehatan

82

d. Ada, bukan milik sendiri dan

memenuhi syarat kesehatan

123

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi

syarat kesehatan

164

41

82

123

a.
b.

c.

Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, disalurkan ke sungai/kolam

d. Ada, bukan leher angsa, ada

tutup, disalurkan ke tanki septik

e. Ada, leher angsa, disalurkan ke

tanki septik
3. Sarana pembuangan air
limbah (SPAL)

a.

Tidak ada, sehingga menggenang

tidak teratur di halaman rumah

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari

sumber air (jarak dengan sumber
air <10 m
c.

4. Sarana pembuangan sampah

(tempat sampah)

Ada, dialirkan ke selokan terbuka

164

41

82

d. Ada, diresapkan dan tidak

mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10 m

123

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut

164

41

a.

Tidak ada

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan

tidak ada tutup
c.

Ada, kedap air dan tidak bertutup

d. Ada, kedap air dan bertutup

C.

82

123

PRILAKU PENGHUNI

1. Membuka jendela kamar tidur

33
a.

Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

33

c. Setiap hari dibuka

2. Membuka jendela ruang
keluarga

3. Membersihkan rumah dan

halaman

a.

Tidak pernah dibuka

66

b. Kadang-kadang

33

c. Setiap hari dibuka

66

a.

Tidak pernah dibuka

b. kadang-kadang

33

c. Setiap hari dibuka

66

4. Membuang tinja bayi dan balita a.

Dibuang ke
ke jamban
sungai/kebun/kolam/sembarangan

5. Membuang sampah pada

tempat sampah

b. Kadang-kadang ke jamban

33

c. Selalu dibuang ke jamban

66

33

66

74

2569

a.

Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke
tempat sampah
c.

Selalu dibuang ke tempat sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN

*) HASIL PENILAIAN = NILAI x BOBOT

ENILAIAN RUMAH SEHAT

HASILPENILAIAN *)
( No. KK )
10