LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
No. RM

: Tn. K
: 43 tahun
: Laki-laki
: Banyutowo RT 02/RW 01, Dukuhseti, Pati
: Kristen
: Nelayan
: 14 Maret 2013
: 340949

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 28 Maret 2013, pukul 21.00 WIB
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 1 minggu ini. Keluhan ini
disertai juga dengan sulit menelan, baik menelan makanan lunak maupun padat. Sulit
menelan disertai rasa nyeri menelan tetapi rasa nyeri tidak hebat. Os juga mengatakan
suaranya berubah menjadi bindeng hampir 6 bulan ini dan ada rasa mengganjal dalam
mulut. Bila tidur os mendengkur. Os juga sering mengalami batuk pilek sejak lama.
Os pernah berobat ke dokter beberapa tahun lalu dan menurut dokter os mengalami
peradangan amandel. Os tidak memperhatikan amandel os semakin membesar atau tidak.
Os menyangkal adanya gangguan dan nyeri saat membuka dan menutup mulut. Os
menyangkal adanya nyeri pada daerah telinga. Os menyangkal adanya penurunan berat
badan yang drastis dalam 1 bulan terakhir ini. Os menyangkal adanya demam. Os juga
menyangkal adanya benjolan pada tempat lain, seperti pada leher, ketiak dan lipat paha.
Os tidak memiliki kebiasaan minum alkohol dan merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat ISPA (+)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat maag disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi disangkal
1 | Page

Riwayat asma disangkal

Riwayat keganasan disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Os adalah seorang nelayan. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan ekonomi cukup.
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: obesitas
Tekanan darah : 110/70
Nadi
: 84 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu
: 36,2C
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher anterior
Leher posterior
Lain-lain

: normocephal
: simetris
: tidak teraba benjolan
: tidak teraba banjolan
: (-)

Status Lokalis
1. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Auricula

Dextra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Retroauricula
Mastoid

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (+)

Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (+)

CAE

sedikit, hiperemis (-), edema sedikit, hiperemis (-), edema

Preauricula

(-), corpus alienum (-)

(-), corpus alienum (-)

(-)
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan
Cekung

(-)
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan
Cekung

Membran
-

timpani
Perforasi
Cone of light
Warna
Bentuk

2 | Page

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra
Normal
Mukoserous
Hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Hiperemis (-), sekret (-)
Hiperemis (-), sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Bentuk
Sekret
Mukosa cavum nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Sinistra
Normal
Mukoserous
Hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Hiperemis (-), sekret (-)
Hiperemis (-), sekret (-)
Deviasi (-)
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada
indikasi
3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring :
Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal
: merah muda
Ginggiva
: merah muda
Gigi geligi
: caries (-), gangrene (-)
Lidah 2/3 anterior
: merah muda
Palatum durum dan mole
: merah muda
Tonsil

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Ulkus
Fixative
Peritonsil

Dextra
T2
Tidak melebar
Rata
Hiperemis (+)
(-)
(-)
(+)
Abses (-)

Arkus faring

: simetris

Dinding posterior faring

: sulit dinilai

Sinistra
T4
Melebar
Tidak rata
Hiperemis (+)
(+)
(+)
(+)
Abses (-)

D. CATATAN LAIN
(-)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, CT, BT
3 | Page

2. X-foto thoraks
3. Pemeriksaan Patologi Anatomi (Tonsilektomi biopsi)
F. RESUME
Pemeriksaan Subyektif
1. Keluhan utama : dispneu
2. RPS :
Dispneu (+), Disfagia (+), Odinofagia (+), Uncomfort throat (+), Cough (+), Rinolali
(+), Snooring (+), Febris (-), Weight loss (-)
3. RPD :
Riwayat ISPA (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat maag (-)
4. RPK :
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi cukup.
Pemeriksaan Obyektif
1. Status presens : obesitas
2. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher : dalam batas normal
3. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga : dalam batas normal
4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : dalam batas normal
5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Tonsil
Dextra : T2, hiperemis (+), kripta tidak melebar, permukaan rata, detritus (-),
ulseratif (-), fiksatif (+)
Sinsitra : T4, hiperemis (+), kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+),
ulseratif (+), fiksatif (+)
Dinding posterior orofaring sulit dinilai
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma Tonsil Sinistra
2. Limfoma Tonsil Sinistra
3. Abses Peritonsil Sinistra
H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Karsinoma Tonsil Sinistra
I. FOLLOW UP
1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (14 Maret 2013, pukul 18.42)
4 | Page

Hb : 14,5 g/dl
Ht : 43,6 %
BT : 2 menit

- Leukosit : 7,90 ribu

- Trombosit : 303 ribu/
- CT : 5 menit

Kesan : pemeriksaan darah rutin dalam batas normal

2. X-foto thorax (14 Maret 2013)
Kesan :
- Cor : membesar ringan
- Pulmo : tak tampak kelainan
3. Operatif :
Dilakukan operasi trakeostomi dan tonsilektomi pada tanggal 16 Maret 2013.
Jaringan tonsil di PA.
Hasil PA (20 Maret 2013) :
Mikroskopis : Jaringan tonsil kiri menunjukkan jaringan dengan epitel gepeng
berlapis berkeratin, subepitel tanpa sel limfoid dengan kelompokkelompok sel-sel bentuk bulat dengan anti hiperkromatik,
pleiomorfik, mitosis dapat ditemukan tersusun difus.
Kesimpulan : Undiffertiated carcinoma
Diffuse Mixed small & large cell Lymphoma
J. DIAGNOSIS PASTI
Karsinoma Tonsil Sinistra
K. PROGNOSIS
Dubia ad malam
L. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik adekuat
- Anti-inflamasi
2. Rawat bersama dengan dokter penyakit dalam
3. Rujuk ke RS yang memiliki radioterapi
M. KOMPLIKASI
- Metastaske kelenjar limfe regional
- Metastase ke paru, hati, dan tulang
- Peningkatan stadium lebih lanjut

5 | Page