0

Laporan
PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:
K AR I NA
1108152051
Pembimbing:
dr. F. Hamido Hutauruk, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2016

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI

a.

IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
No. MR

: Ny. F
: 26 tahun
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Jawa
: Jl. Bakti Husada, Tenayan Raya
: 929383

b.

Nama Suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku

:Tn. I
: 31 tahun
: SMK
:Karyawan swasta
: Islam
: Minang

ANAMNESA (dilakukan di VK Camar, tanggal 20 Juli 2016, pukul 17.30

WIB)
Seorang pasien masuk VK Camar RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 20 Juli

2016, Jam 17.30 WIB, datang atas rujukan dari Klinik Taman Sari dengan G1 hamil
38-39 minggu, ketuban pecah dini 9 jam.
II.1. Keluhan Utama :
Keluar cairan dari jalan lahir
II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 9 jam
SMRS. Pasien mengaku cairan berwarna jernih, tidak berbau, berlendir, tidak
ada darah, tidak dapat ditahan dan membasahi pakaian dalam. Keluhan diikuti
rasa mules-mules disertai nyeri pinggang yang menjalar namun tidak sampai
ke ari-ari dan dirasakan hilang timbul sejak 10 jam SMRS. Mules dirasakan
semakin lama semakin kuat dan teratur sejak 6 jam SMRS. Karena
keluhannya tersebut pasien datang ke ke Klinik Taman Sari dan dirujuk ke
RSUD AA dengan diagnosis ketuban pecah dini. Gerakan janin sudah
dirasakan pasien sejak usia kehamilan 5 bulan dan masih aktif dirasakan
sampai dengan saat ini. Riwayat keputihan tidak ada. Riwayat demam (-),
riwayat gigi berlubang (+) namun tak pernah diobati. Pasien merasa hamil 9
bulan. HPHT 23-10-2015. Pasien kontrol hamil teratur setiap bulan ke dokter
Sp.OG. USG dilakukan sebanyak 7 kali selama masa kehamilan.

II.3. Riwayat Hamil Muda :

Tidak terdapat mual dan muntah selama hamil, ibu tidak mengeluhkan
penurunan nafsu makan, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah mengalami
perdarahan dari kemaluan.
II.4. Riwayat Hamil Tua :
Tidak terdapat mual dan muntah, tidak pernah mengalami perdarahan dari
kemaluan
II.5. Prenatal Care :
Pasien mengaku periksa kehamilan teratur di praktek dokter Sp.OG setiap
bulan semenjak usia kehamilan 2 bulan dan dilakukan USG sebanyak 7 kali.
II.6. Riwayat Minum Obat :
Selama kehamilan pasien hanya meminum obat berupa vitamin dan pil
tambah darah yang diberikan oleh dokter Sp.OG
II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi(-), penyakit jantung(-), penyakit paru(-), penyakit ginjal(-),
DM(-), asma(-), alergi(-), riwayat operasi(-)

II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit menular, penyakit keturunan dan penyakit kejiwaan dari
pihak keluarga tidak ada
II.9. Riwayat Haid :
Menarche usia 15 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 6-7 hari, 1-2 kali
ganti pembalut/hari dan nyeri haid (+).
II.10. Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 kali tahun 2012, usia saat menikah: 22 tahun
II.11. Riwayat Persalinan

1. G1 - Hamil saat ini

II.13. Riwayat KB
Pasien tidak pernah KB sejak awal menikah.
II.14. Riwayat Obstetri Sosial
Pasien merupakan ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai karyawan swasta.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frek. Nadi
: 86 x/menit
Frek. Nafas
: 20x / menit
Suhu
: 36,20C
Gizi :
TB
: 156 cm
BB
: 47 kg (sebelum hamil), hamil 57 kg
IMT : 19,34 kg/m2 (normoweight)
Kepala

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-)

Dada

Paru
Inspeksi

: gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri, tidak ada suara napas yang tertinggal

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial LMCS

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler

Abdomen

: status Obstetrikus

Genitalia

: status Obstetrikus

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ditemukan

I.

STATUS OBSTETRIKUS

Muka

: kloasma gravidarum tidak ada

Mammae

: hiperpigmentasi areola mammae (+/+), mammae membesar dan

menegang (+/+)

Abdomen

Inspeksi

: tampak membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum

(+), scar(-)

Palpasi

: supel, TFU teraba 3 jari di bawah Proc. Xypoideus

L1

: bagian teratas teraba massa besar, lunak dan bulat.

L2

: tahanan terbesar teraba di sebelah kanan, bagian-bagian kecil

janin teraba di sebelah kiri.

L3

: bagian terbawah teraba massa keras, bulat dan terfiksir.

L4

: ujung-ujung jari tangan pemeriksa tidak dapat disatukan

(divergen), bagian terbawah sudah masuk PAP 3/5.

TFU
TBJ (Rumus Johnson-Tausak)
His

: 28 cm
: (TFU-11) x 155
(28-11) x 155 = 2635 gram
: 3x/10/40

Auskultasi

: BJA = 148x/ menit,teratur.

Genitalia eksterna :
Inspeksi / Palpasi

: vulva-uretra tenang

perineum: scar (-)

Genitalia interna
Inspekulo

: Tidak dilakukan

VT

Portio :
Konsistensi
Pembukaan
Arah sumbu

: Lunak
: 7 cm
: anterior

Janin:
Situs
Ketuban
Presentasi
Posisi
Penurunan kepala

Panggul Dalam:
Promontorium
Linea innominata
Sacrum
Spina ischiadica
Arcus pubis
Os. Cocygeus

: Memanjang
: (-), sisa jernih
: Kepala
: UUK anterior
: hodge II III

: sudah tidak bisa dievaluasi

: sudah tidak bisa dievaluasi
: sudah tidak bisa dievaluasi
: DI > 9,5 cm
: > 90
: mobile

Kesan : Panggul adekuat

I.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Lengkap :

b.

Hb

: 11,2 g/dL

MCV

: 79,5 fL

Ht

: 32,5 vol%

MCH

: 27,4 pg

Leukosit

: 11.410 /L

MCHC

: 34,5 g/dL

Trombosit

: 171.000 /uL

RDW

: 14,9%

RESUME PEMERIKSAAN :
Ny. F, 26 tahun datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 9
jam SMRS. Pasien mengaku cairan berwarna jernih, tidak berbau, berlendir,
tidak ada darah, tidak dapat ditahan dan membasahi pakaian dalam. Keluhan

diikuti rasa mules-mules disertai nyeri pinggang yang menjalar namun tidak
sampai ke ari-ari dan dirasakan hilang timbul sejak 10 jam SMRS. Mules
dirasakan semakin lama semakin kuat dan teratur sejak 6 jam SMRS. Gerakan
janin sudah dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan sampai dengan saat ini.
Karena keluhannya pasien datang ke ke Klinik Taman Sari dan dirujuk ke
RSUD AA dengan diagnosis ketuban pecah dini. Riwayat keputihan tidak ada.
Riwayat demam (-), riwayat gigi berlubang (+) namun tak pernah diobati.
Pasien merasa hamil 9 bulan. HPHT 23-10-2015. Pasien kontrol hamil teratur
ke praktek dokter Sp.OG. USG dilakukan sebanyak 7 kali selama masa
kehamilan. Keadaan hemodinamik pasien stabil, TD ; 100/70 mmHg. Pada
pemeriksaan Leopold didapatkan: TFU: 3 jari di bawah Proc. Xypoideus,
punggung pada sisi kanan, bagian terbawah kepala, sudah masuk PAP. His
4x/10/45, DJJ 148 dpm. VT: Pada pemeriksaan VT tidak didapatkan panggul
sempit, janin presentasi kepala, penurunan kepala hodge II - III, selaput ketuban
negatif, sisa jernih, pembukaan 7 cm, arah sumbu anterior.
c.

DIAGNOSIS
G1 hamil aterm, ketuban pecah dini 9 jam, janin presentasi kepala tunggal

hidup.
TERAPI :
-

Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi

tekanan darah, nadi, suhu, his, DJJ/60 menit

Observasi tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat
Cegah infeksi: Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV

IV. RENCANA TINDAKAN

-

Cek CTG
Kategori I rencana persalinan pervaginam ikuti proses persalinan
observasi 3 jam.
Kategori II / III SC Cito

V.

PROGNOSA : Dubia at bonam

Kronologis Proses Persalinan

Tanggal

Jam

Laporan Proses Persalinan

20 Juli 2016
(VK Camar)

19.50 WIB

: Ibu ingin meneran, gerakan janin dirasa aktif

O: Keadaan umum :Baik

Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu

: 120 / 80 mmHg
: 86x / menit
: 20 x / menit
: 36,20C

Status generalis dalam batas normal

Status obstetrikus:
His : 4-5 x /10/45
DJJ : 148 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang,
Genitalia interna:
VT :

Pembukaan
: 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : negatif, sisa jernih
Terbawah

: Kepala

Penurunan

: hodge III-IV

Penunjuk

: UUK anterior

Diagnosis :G1 hamil Aterm, inpartu kala II, janin

presentasi kepala tunggal hidup

Sikap :
-

Observasi djj/5 menit

Ajarkan ibu cara mengedan

Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi,

tangan memegang paha.

perlengkapan jahit episiotomi, sarung tangan

22.00 WIB
20 Juli 2016
(VK Camar)

Siapkan peralatan (partus set, oksitosin, spuit,

steril, cairan DTT dan alat resusitasi untuk
bayi)

Meletakan handuk bersih di perut ibu

Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian

bawah bokong ibu

Membuka tutup partus set dan memperhatikan

kembali kelengkapan alat dan bahan

Memakai perlengkapan pelindung diri, sarung

tangan DTT pada kedua tangan, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan pimpinan persalinan: ibu mengejan

sesuai datangnya his.

Kepala bayi ekspulsi 5-6 cm dari introitus

vagina maka lakukan perasat ritgen (tangan

kanan dengan kain menahan di perineum dan
tangan kiri menekan kepala bayi di pubis
untuk mencegah defleksi maksimal). Saat
perineum teregang, lakukan episiotomi.

Lahir kepala bayi langsung dilakukan

pembersihan mulut dan hidung bayi dengan
kasa, dengan tangan kiri memastikan leher
bayi tidak dililit tali pusat. Tidak tampak lilitan
tali pusat. Kemudian tunggu terjadi putar paksi
luar (eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan

dilakukan saat his (beritahu ibu untuk
mengejan saat his) dengan posisi tangan kiri di
atas kepala dan tangan kanan di bawah kepala
(secara biparietal) kemudian dilakukan
penarikan secara perlahan-lahan kebawah luar
hingga bahu anterior tampak di bawah arkus
pubis kemudian dilakukan penarikan kearah
atas luar secara perlahan-lahan untuk
melahirkan bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan

berada di posterior kepala bayi untuk
mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi (sanggah susur) dari
arah anterior hingga kaki lahir dan menangkap
kedua kaki bayi dibagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk dekat perut ibunya

sehingga kepala bayi lebih rendah dari

10

tubuhnya.

Melakukan penilaian apakah bayi menangis

kuat/ bernapas tanpa kesulitan dan bergerak
aktif.

Kemudian mengeringkan tubuh bayi mulai

dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali telapak tangan. Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang bersih. Biarkan bayi
di atas perut ibu. Lakukan IMD.

Pastikan tidak ada janin kedua

Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi,

melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu,
kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat
dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama.
Memegang tali pusat diantara 2 klem
menggunakan tangan kiri, kemudian memotong
tali pusat diantara 2 klem, melindungi kulit bayi.
Telah lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan,
20.25 WIB

BBL 2500 gram, PB 45 cm, APGAR skor 8/9, BS:

35 (38 minggu).

20 Juli 2016
(VK Camar)

Diagnosis : P1A0H1 post partus spontan

pervaginam

11

Ibu baik, anak dalam perawatan

Penatalaksanaan: lahirkan plasenta serta observasi
keadaan ibu.

Urutan persalinan

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu

(Kala III)

bahwa dia akan disuntik dibagian paha untuk

mencegah perdarahan.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha

atas bagian distal lateral pada 1 menit setelah
anak lahir. Kemudian berdiri disamping kanan

12

ibu.

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan

kearah ibu hingga jaraknya 3-4 cm didepan
vulva kemudian ditekan dengan jari dan jepit
dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat.

Lakukan perasat tali pusat terkendali untuk

memastikan lepasnya plasenta. Setelah ada
tanda lepasnya plasenta kemudian dengan
tetap dilakukan peregangan tali pusat dan
tangan lainnya mendorong uterus ke arah
dorso-kranial secara hati-hati Setelah plasenta
tampak di introitus vagina maka dengan kedua
tangan memegang plasenta dan lakukan
putaran searah arah jarum jam dengan lembut
hingga lahir seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit

dengan klem dan dilakukan penarikan secara
perlahan-lahan dan lembut.

Setelah selaput ketuban lahir kemudian

lakukan pemeriksaan kelengkapan dari
kotiledon dan selaput plasenta.

Dilakukan masase uterus, kontraksi baik

Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 15

menit, perdarahan pervaginam 150 ml, kontraksi
uterus (+), perdarahan normal. TFU 2 jari bawah

13

pusat, pada eksplorasi jalan lahir didapatkan

robekan perineum grade II.

Diagnosis : P1A0H1 post partus spontan

pervaginam dengan episiotomi grade II
Penatalaksanaan: Observasi kala IV +
perineoraphy
Observasi 2 jam
Ja

Waktu Tekanan Nadi

darah

ke
1

(mmHg)
120/80
110/80
110/70
120/80
120/80
110/80
110/70

20.45
21.00
21.15
21.30
21.45
22.15
22.45

Suhu Tinggi fundus uteri

Kon

Kandung Perdarahan

per

traksi

kemih

menit
85
81
80
82
80
81
83

uterus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

200 cc
100 cc

36,3
36,5
36,5
36,5
36,7
36,5
36,5

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

VI. LAPORAN NIFAS

21 Juli 2016
S: Pasien tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-), BAK lampias dan BAB tidak
ada keluhan, nyeri luka bekas jahitan (+)

14

O: KU : baik, kesadaran : komposmentis

TD

: 100/70mmHg

Suhu : 36,8 C
Nadi : 82 x/menit
Napas: 22 x/menit
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetri

: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, ASI sudah

keluar.
Inspeksi V/U tenang, pendarahan aktif tidak ada

: P1A0H1 post partus spontan 10 jam, post perineoraphy

: Hemodinamik ibu stabil

Cegah anemia: 1 x SF 320 mg tab

Cegah infeksi: cefadroxil 2 x 500 mg
Cegah nyeri: natrium diclofenac 2 x 50 mg

Mengetahui :
PPDS OBGYN yang membimbing

Mahasiswa yang memeriksa

15

(dr. Putri Widnis)

(Karina)

Dokter Pembimbing

(dr. F. Hamido Hutauruk, Sp.OG)