Jenis pasien
Dx medis
Tgl lahir/umur
Ruangan/kls
N
o
:
:
:
:
:
Obat
yang Diterima
Jumlah
Paraf/Inisial
Px/Klg
Far/Prwt
Penyerah
Penerima
Obat
yang Diberikan
Aturan Pakai
Tgl/Jam
Rute
SO
Paraf
Far/Prw
t
Paraf
Px/Klg
Tgl/Jam
Rute
SO
Paraf
Far/Prw
t
Paraf
Px/Klg
Tgl/Jam
Rute
SO
Paraf
Far/Prw
t
Paraf
Px/Klg
Tgl/Jam
Rute
SO
Paraf
Far/Prw
t
Paraf
Px/Klg
Tgl/Jam
Tidak ada
Rute
SO
Paraf
Far/Prw
t
Paraf
Px/Klg