Lapsus 5 Depresi Sedang
Lapsus 5 Depresi Sedang
Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127
IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
: Ny. B
Usia
: 57 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agam
: Islam
Pendidikan
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: Pengusaha mebel
Alamat
: Klender
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 06 Juli 2015 pukul 09.30 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dengan
keluhan sulit untuk tidur dan merasa sedih yang terus menerus setelah suaminya
meninggal. Kurangnya jam tidur tersebut membuat pasien merasa sangat lemas dan
sedih yang berkepanjangan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan atas rujukan dari
Puskesmas Cakuang karena petugas kesehatan yang melihat pasien menangis secara
tiba-tiba pada saat melakukan manasik haji. Dan pasien juga mengalami sulit tidur
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien menjadi sulit tidur sejak suami pasien meninggal secara
mendadak dan tiba-tiba pada saat pasien dan suaminya mau berangkat haji berdua ke
tanah suci. Suami pasien meninggal pada usia 60 tahun, dan sebelumnya suami pasien
tidak mengeluhkan sakit apapun namun tiba-tiba suami pasien meninggal dunia. Sejak
saat kejadian itu pasien sangat kaget sekali dan tidak bisa benar-benar menerima
kepergian suaminya. Sejak saat itu pasien menjadi kesulitan untuk tidur karena
kesedihan yang mendalam dan selalu mengingat sosok suami yang sangat disayang
pasien. Pasien kemudian menjadi sulit untuk tidur selama enam bulan semenjak
kepergian suami pasien. Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa menderita dan
cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Karena pada pagi harinya pasien
merasa sangat lemas dan tidak bertenaga sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien. Setiap hari pasien diliputi rasa sedih yang terus menerus karena selalu
mengingat suaminya.
Pasien datang sendiri dan tanpa ditemani oleh siapa-siapa ke Poliklinik Psikiatri.
Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju bermotif
bunga-bunga, mengenakan celana kain berwarna putih, perawatan diri baik dan bersih.
Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan.
Artikulasi baik, volume cukup dan pemahaman bahasa pasien jelas
serta dapat
dimengerti dengan baik oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa
terlihat intens.
Pada bulan Agustus nanti pasien dijadwalkan untuk berangkat naik haji. Pasien
berangkat naik haji sendiri pada tahun ini, dimana pada awalnya tahun lalu pasien sudah
mempersiapkan keberangkatan haji berdua dengan suaminya. Namun pada saat mau
keberangkatan suami pasien tiba-tiba meninggal dunia tanpa ada keluhan sakit
sebelumnya. Menurut pasien semasa hidup suami pasien tidak begitu mempunyai
masalah yang berarti pada kesehatannya. Pasien mengaku sangat memperhatikan
kesehatan suaminya dan melakukan kontrol kesehatan, dan hasilnya tidak ada gangguan
kesehatan yang berarti. Suami pasien memiliki riwayat asam urat dan usus buntu,
namun hal itu dapat diatasi dan tidak begitu bermasalah. Oleh karena itu pasien merasa
sangat kaget dan sedih sekali. Kejadian tersebut sangat membuat pasien terpukul dan
sedih sekali, dan tidak bisa benar-benar mengikhlaskan kepergian suaminya. Pada
persiapan keberangkatan pasien tahun ini, pasien kembali mengingat suaminya dan
merasa sedih kembali. Pasien merasa sedih dan teringat kejadian tahun lalu dimana
seharusnya pasien dan suaminya berangkat bersama untuk menunaikan ibadah haji.
Pasien juga merasa cemas dan takut untuk pergi sendiri karena pasien khawatir saat di
tanah suci nanti pasien hanya mengingat suaminya dan diliputi kesedihan disana
sehingga pasien tidak konsentrasi dalam menjalankan ibadah hajinya. Seharusnya
pasien berangkat dengan anak pasien untuk menggantikan suami pasien, namun ternyata
nama anak pasien belum keluar sehingga pasien harus berangkat sendiri.
Semenjak suami pasien meninggal, aktivitas pasien sangat mengalami penurunan.
Pasien menjadi tidak bersemangat dalam menjalani hidup. Pasien menganggap
kepergian suaminya adalah suatu kiamat yang besar bagi pasien, karena pasien
kehilangan sosok yang selama ini selalu setia dan menjadi panutan bagi pasien, karena
menurut pasien suaminya adalah sosok yang suami yang sangat sempurna. Suami pasien
semasa hidupnya bekerja di kantor perhotelan, pasien sendiri menjalani usaha mebel
dirumah yang dijalankan sendiri oleh pasien. Namun pasien sering dibantu oleh
suaminya dalam hal mengurus mebel tersebut. Dan pasien juga sering membantu
pekerjaan suaminya. Sebelumnya pasien adalah orang yang bisa dibilang cukup pandai
dan cekatan dalam bidang pekerjaannya, tapi setelah kepergian suami pasien menjadi
tidak bersemangat lagi dalam menjalankan pekerjaannya untuk mengurusi usaha mebel
tersebut. Pasien merasa tidak mampu mengerjakan pekerjaan sebaik dulu saat suami
pasien masih ada. Kemampuan pasien dalam berfikir, menghitung dan megurusi usaha
mebelnya juga sangat menurun. Pasien juga merasa energinya cepat berkurang dan
cepat lelah padahal aktivitas yang dilakukan pasien tidak banyak.
Pasien merasa masih belum bisa menerima dan mengikhlaskan kematian
suaminya, tetapi pasien sadar hal tersebut tidak baik dan dilarang dalam agama. Namun
pasien masih sulit untuk mengendalikan perasaan sedih dan kehilangan yang dirasakan
pasien. Pasien biasanya berdzikir untuk mencoba menghilangkan kesedihan yang
dirasakan, namun menurut pasien hal itu tidak banyak membantu. Pada awal kepergian
suaminya berat badan pasien sangat menurun drastis, namun sekarang berat badannya
pasien sudah perlahan naik. Pasien juga sangat berusaha menghindari makananmakanan kesukaan pasien agar tidak teringat terus dengan suami pasien.
Pasien merasa pesimis dan tidak ada harapan di masa depan, karena terus ingat
teringat dengan suaminya. Dimana biasanya pasien menjalani kehidupannya berdua
dengan suaminya, namun sekarang pasien harus menjalaninya semuanya sendiri. Pasien
merasa tidak yakin dapat menjalani kehidupannya di depan dengan baik.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga sekitar rumah pasien. Pasien memiliki kelompok pengajian disekitar lingkungan
tempat tinggalnya. Pasien juga sering memanggil ibu-ibu pengajian kerumahnya, hal
tersebut juga dilakukan pasien untuk menghilangkan rasa kesedihan yang tidak bisa
dikendalika pasien. Pasien mendapatkan banyak dukungan dari orang-orang disekitar
pasien. Banyak orang yang menguatkan dan memberi semangat kepada pasien, namun
tetap saja pasien masih merasa sendiri dan sedih akan nasib kehilangan yang dialami
olehnya.
Pasien juga mendapatkan dukungan yang sangat besar dari anak-anak dan
saudara-saudara pasien. Anak pasien selalu menemani dan berusaha untuk
menghilangkan kesedihan yang dirasakan pasien. Pasien juga selalu coba untuk
bercerita kepada anaknya mengenai perasaan pasien, namun terkadang pasien merasa
tidak enak sendiri karena membebani anak-anaknya yang terlihat kelelahan sepulang
bekerja dengan keluhan yang diutarakan pasien. Padahal pasien sendiri tau kalau anakanaknya sama sekali tidak merasa terbebani bahkan sangat menyayangi pasien, namun
tetap saja pasien merasa tidak enak. Dan ada salah seorang anak pasien, yang dimana
ketika pasien bercerita justru anaknya juga ikut menangis dan kembali bersedih,
sehingga pasien makin merasa sedih juga. Pasien merasa tidak ada yang benar-benar
bisa menguatkan pasien, sehingga pasien lebih memilih untuk diam saja.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh
orang lain, melihat sosok-sosok penampakan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa
seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun
sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Pasien menyangkal bahwa pikirannya
dikendalikan atau diperintahkan untuk melakukan sesuatu, menyangkal bahwa
pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu jalan pikiran pasien,
serta menyangkal bahwa pikirannya disedot oleh orang lain. Pasien juga menyangkal
perasaan ada orang yang ingin berniat jahat ke dirinya ataupun melukai diri pasien.
Pasien juga menyangkal perasaan seperti dikejar-kejar atau diikuti oleh suatu hal. Pasien
menyangkal bahwa dirinya adalah seseorang yang hebat dan perlu dipuja-puja. Saat
bercermin, pasien merasa sosok dirinya di cermin sama dengan dirinya yang
sebenarnya, dan pasien merasa tidak ada
Pasien hanya berpendidikan hingga SMP saja dikarenakan dulu terdapat masalah
dalam keluarga pasien, ayah pasien menikah lagi sehingga pasien merasa malas untuk
melanjutkan sekolah. Namun selama menempuh pendidikan SD hingga SMP, pasien
selalu naik kelas, bahkan pasien pernah menjadi murid akselerasi dari kelas 3 menjadi
kelas 5. Selama bersekolah dan kuliah dahulu, pasien bisa bersosialisasi dengan temanteman sekolahnya dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam pergaulan bersama
teman-temannya.
Pasien beragama Islam, dan rajin dalam melaksanakan ibadah. Pasien juga rajin
mengikuti pengajian dilingkungan sekitar rumahnya. Pasien rajin melaksanakan sholat 5
waktu serta sering melakukan dzikir.
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol, dan menyangkal pernah mengkonsumsi zat psikoaktif dan obat-obatan
terlarang lainnya.
Pasien memiliki tiga keinginan yaitu pasien tidak ingin merasa sedih terusmenerus lagi, pasien ingin memiliki perasaan bahwa bukan hanya pasien yang pernah
mengalami kehilangan orang yang sangat disayang, dan pasien ingin bisa menjalani
aktivitasnya seperti sedia kala saat suami pasien masih hidup.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Sedih, cemas
Murung
Mood dan afektif sesuai atau serasi
Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien
C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP dan masuk SMA namun tudak
melanjutkan hingga tamat. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik,
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
pagi hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
:
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktori
Halusinasi gustatorik
Ilusi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
10
2.
3.
4.
5.
6.
Saraf motoric
Sensibilitas
Susunan s. vegetative
Fungsi luhur
Gangguan khusus
:
:
:
:
:
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien pernah mengalami serangan stroke ringan beberapa tahun lalu, namun
sekarang pasiendalam kondisi yang sehat dan tidak terdapat keluhan apa-apa
mengenai kesehatannya.
l. Pasien mengenyam jenjang pendidikan SD hingga SMP dengan baik. Semasa
bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 76 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak. Semua anak pasien sudah
berkeluarga dan sudah memiliki rumah masing-masing.
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga.
p. Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah milik pasien sendiri.
q. Pasien seorang pengusaha mebel. Penghasilan pasien berasal dari usaha mebel
tersebut dan dari uang pensiunan suami. Ekonomi pasien sangat berkecukupan.
r. Pasien beragama Islam, taat beribadah dan memiliki kelompok pengajian
dirumahnya.
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
13
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
(F.32)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala episode depresif yang disertai adanya
kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah
tangga, sehingga pasien tergolong penderita episode depresif sedang (F.32.1)
Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD dan SMP maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD sampai SMP dengan
bai dan fungsi kognitif baik serta dapat menjalankan usaha mebel dengan baik juga,
maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pasien ini tidak didapatkan gangguan medis, sehingga aksis III tidak ada
diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien seorang perempuan berusia 57 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan tinggal seorang diri dirumah milik pasien sendiri. Pasien anak kedua dari
14
lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Satu tahun terakhir pasien merasakan
kesedihan yang terus menerus karena kehilangan sosok suaminya yang baik. Kebutuhan
sehari-hari pasien berasal dari usaha mebel milik pasien dan dari pensiunan suami,
kebutuhan pasien sangat berkecukupan. Maka pasien tidak memiliki masalah dalam
perekonomian keluarga dan tidak ada masalah pula dengan keluarga serta orang-orang
disekitarnya.
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 60-51.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Episode depresif sedang
Aksis II
:
Tidak ada diagnosis
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Tidak ada diagnosis
Aksis V
:
GAF scale 60-51
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
: Tidak ada riwayat gangguan medis
b. Masalah psikologi
: Pasien merasa sedih yang terus menerus, murung,
kehilangan minat, dan mudah merasa lelah dengan sedikit aktivitas. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan, merasa pesimis dan tidak ada harapan lagi
untuk kehidupan kedepan semenjang meninggalnya suami pasien. Pasien merasa
sangat sedih,cemas, gelisah, dan sering sekali menangis tanpa bisa dikendalikan
pasien.
c. Sosial ekonomi
15
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia
IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Sertralin 1 x 25 mg (siang)
Alprazolam 1 x 0,25 mg (malam)
b. Psikoterapi
- Rutin kontrol dan rajin minum obat
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Menyarankan agar pasien lebih rileks dan mencari hiburan agar tidak
-
hari
Menyarankan agar pasien bercerita dengan anak atau saudaranya
mengenai hal-hal yang mengganggu pikiran pasien
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
16